如何更微创：胸腔镜下气管切除重建一例

原发性气管腺样囊性癌(ACC)是一种罕见的肿瘤，目前主要采用开放手术切除气管与吻合。最近来自中国青岛大学附属医院胸外科的Jiao医生等报到了一例采用微创手术方法治疗气管ACC的患者。文章发表在近期ATS杂志上。

患者，女性，60岁，因“喘息和进行性呼吸困难”收入院。患者2年来有劳力性呼吸困难，咳嗽和喘鸣史，且有哮喘病史。计算机断层扫描发现2*2*2cm的圆形肿物，距近端声带5cm ，远端距隆突3cm(图1A)。支气管镜下气管内植入镍钛合金网状支架，呼吸困难缓解(图1B)。常规实验室检查，包括肺功能检查均正常。2周后建议行胸腔镜手术。

图1 计算机断层扫描

患者取左侧卧位，双腔插管。腋中线第七肋间行1.5cm的切口，并放入10mm的30°胸腔镜。第二个切口，长4cm，位于第三肋间背阔肌和胸大肌之间。腋后线第四肋间行1.5cm的第三切口，主要用于第二次气管内插管。腋后线第五肋间行1.5cm的第四切口，主要用于拉下肺组织以获得良好的暴露(图2A)。成功完成整个操作。

图2 术中所见

首先，通过第四切口用卵圆钳下拉肺组织。横断奇静脉，并进行气管旁淋巴结清扫。谨慎清扫减少损伤喉返神经的风险。气管切开，完全暴露气管肿瘤。

先离断气管远端(图3A)。无菌单腔气管插管由第四肋间1.5cm的第三切口直接插入左主支气管。然后，取出镍钛合金网状支架。无菌单腔气管导管固定于胸壁以确保手术视野良好。气管近端用两根2-0普灵线缝合(图3B)，缝合前先打一个结。

缝合气管软骨部后，取出第二根无菌单腔管，再次插入双腔气管插管，然后将膜部缝合(图3C，3D)。术中冰冻标本检查提示气管手术切缘无肿瘤残留。术中失血量为200ml，手术时间为280mins。

图3 术中气管吻合

术后恢复顺利，第3天拔除胸管，14天出院，最终病理检查证实为气管原发性ACC，在距肿瘤1mm处为镜下切缘阳性。无淋巴结转移。术后予以50gy剂量辅助放疗8周。术后经支气管镜和CT扫描随访6个月无气管狭窄和复发迹象(图2C)。

该病例报道表明微创外科手术可安全、有效的进行气管切除及端-端吻合。该微创方法可替代作为下段气管肿瘤的替代治疗方案。