手术技术：改良二期技术治疗固定良好的全髋置换后感染

关节置换术后内植物感染非常棘手，近年来对于其处理一般采用二期更换假体方法。二期更换感染假体技术是将所有关节置换假体取出，一直认为是根治全髋关节置换术（THR）后假体感染的金标准，但强行取出固定良好的股骨柄假体会严重破坏股骨。

在THR后感染的病例中，固定牢靠的股骨柄假体予以保留，一期只将髋臼假体取出，关节腔彻底清创，使用灯泡型注射器对含有抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯间隔器塑型并植入关节窝，两期间隔予以相应静脉抗生素，二期再植入假体。

古语讲，君子性非异也，善假于物也。为了弥补股骨柄假体取出工具的局限性，Lombardi等人近期发表在Bone Joint J.上介绍了一种股骨柄假体取出的改良技术，即改良二期更换感染假体技术，忝以译之，现介绍如下：

在2000年1月至2011年1月使用该技术处理了19例患者，平均随访时间4年的患者有89%抗感染治疗成功。此后，可以用一次性硅胶模具制作股骨柄或股骨头间隔器。各种不同型号的股骨头间隔器，极大程度地促进该技术的进步。

手术指征：

1）患者股骨柄假体固定牢靠；2）全髋关节置换术后初次假体感染，取出股骨柄假体极有可能发生股骨破坏；3）老年患者，股骨柄固定良好，股骨近端骨量不足；4）THR术后感染，股骨柄假体与同侧全膝关节置换术(TKR)的股骨柄假体直接相连。

手术禁忌证：

患者同时伴有全膝关节置换术后膝关节假体感染，或者股骨柄假体松动。

手术技巧：

取出髋臼假体，保留股骨柄假体。对所有患者均进行软组织彻底清创，稀释的聚维酮碘溶液冲洗暴露在外的金属假体，随后使用大量盐水对关节腔进行冲洗。

术中由一人使用一次性硅胶模具制作含抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯间隔器（图1-图6）。其中4例患者使用的是Palacos制作的高粘度的骨水泥间隔器，3例患者使用的是Cobalt间隔器。每40克的聚甲基丙烯酸甲酯加入3到4克的万古霉素和3.6到4.8克的妥布霉素（图1）。

图1，将抗生素小瓶打开，过滤几次后与粉末状骨水泥充分混合。

图2，混合均匀的骨水泥和抗生素粉末真空混合形成冷冻单体，注入一次性硅间隔器股骨头模型中，加盖并等待其硬化。

图3，间隔器上取下硅胶模具。

图4，充分固定后，手术刀仔细切开硅胶模具。

图5，适配器与保留的股骨柄相吻合，股骨颈长度通过插入骨水泥间隔器试验复位确定。

图6，有适配器的股骨头间隔器与股骨柄耳轴相连，使用打压工具轻轻打压对位。

采用实验性假体对髋关节进行复位，通过髋关节的活动度来评估实验性假体的稳定性及所需股骨颈的长度。骨水泥硬化后，从硅模具中取出间隔器，插入与股骨颈长度相适应的的锥形适配器以平衡两腿长度，与保留的股骨柄假体稳定相连。

将间隔器与股骨柄假体的耳轴固定，髋关节复位，常规方式闭合切口。股骨头间隔器的规格有直径52mm、56mm和60mm。在再次植入假体前静脉注射相应抗生素至少6周，对于菌培阴性的患者使用万古霉素。对每位患者的ESR和CRP密切监测。患者情况稳定后，才可再次植入假体，感染治疗有效的指征是ESR降低，CRP降至正常水平，伤口情况良好。

图7，再次植入假体时，保证股骨头间隔器表面的完整性。使用取出器（retrodriver）取出间隔器相当方便。

临床结果

结合之前研究，共使用改良二期更换感染假体技术治疗了26例（26髋）THR术后感染且股骨柄假体固定牢靠的患者。26例患者中3例感染复发，失败率为11.5%。平均随访时间为3.6年(0.3到11.2年)，改良二期更换假体的成功率为88.5%。