手术技巧：背侧钢板固定Lisfranc损伤

Lisfranc关节损伤是指中足跖跗关节一系列损伤，包括单纯韧带损伤、骨折脱位等，治疗Lisfranc关节损伤，解剖复位和坚强的内固定对预后避免畸形和创伤后关节炎极其重要，但是最佳的固定方式一直存在争议。克氏针内固定+石膏制动易导致骨折再移位，切开复位螺钉内固定易进一步损伤关节面（3.5mm螺钉损伤6%跖跗关节面）。

近期由Richard教授等介绍背侧钢板代替跨关节螺钉固定第1、2、3跖跗关节，克氏针固定第4、5跖跗关节，可提供坚强固定并避免关节面的损伤，预后取得良好效果，发表在Orthopedics杂志上。

手术技巧

采用多普勒超声确定足背侧神经血管束位置，避免损伤。第1、2跖跗关节背侧中间切口 ，仔细分离至深层，找到拇长伸肌拉至内侧，暴露第1、2跖跗关节。

复位第1跖跗关节并采用克氏针临时固定，克氏针依次固定Lisfranc关节（内侧楔骨和第2跖骨）、第2跖跗关节。对于存在第3跖跗关节骨折移位患者，在第3、4跖跗关节背侧间行第2切口，克氏针临时固定第3跖跗关节，恢复关节面解剖。最后，两枚克氏针分别从第4、5跖骨基底部打入骰骨做确切性固定第4、5跖跗关节，并截去体外部分，埋头处理。

采用角度可变钢板（LCP 2.4/2.7mm）背侧固定第1跖跗关节，不加压，两端（内侧楔骨和第1跖骨）分别用3枚螺钉固定，注意在足屈曲内收位保持跖跗关节面完整，直视下和透视下正侧位保持关节面平整。同样的方法固定第2跖跗关节，若第1、2楔骨间无移位，则此时第1、2跖跗关节稳定。若第3跖跗关节不稳，则采用同样方法固定，伤口缝合。

术后踝关节矫正鞋部分负重（约10kg）固定2月，随后除去矫正鞋积极锻炼足和踝关节，开始增加负重，第3个月可完全负重，第4个月取出钢板。

作者采用此技术治疗15例患者，所有患者术后均获得解剖复位，术后取出内固定仍维持解剖复位（第2跖骨内侧缘和第2楔骨内侧缘对齐，第3跖骨外侧缘和外侧楔骨外侧缘对齐，中间楔骨内侧缘与舟骨内侧缘对齐）。

术后随访1年，AOFAS评分平均85分（78-92分），未出现内固定断裂，2例患者外侧切口延迟愈合，伤口换药处理后愈合。X线显示存在关节炎，但并不影响患者功能。背侧钢板可获得满意解剖复位，并内固定取出不易发生再移位，生物力学研究表明钢板（2.7-mm）和螺钉（3.5mm）固定第1、2跖跗关节的稳定性无明显差别。

在内侧和中间楔骨不稳定骨折患者，不推荐使用跨关节螺钉固定。但是使用背侧钢板固定第1跖骨和内侧楔骨、第2 跖骨和中间楔骨后，无足够空间采用钢板固定第1、2楔骨，提出可能需要新型钢板固定。

作者仅随访1年，需要更长的随访时间确定是否存在并发症及疗效情况。附典型病例介绍：

X线和CT显示跖跗关节骨折脱位。第1、2跖骨间间隙变大，第2跖骨内侧缘和中间楔骨内侧缘对位差，第3跖骨基底部骨折，第4、5跖跗关节脱位。

术后正侧位片示，跖跗关节复位良好，第1、2、3跖跗关节钢板固定，第4、5关节克氏针固定。

 术后2.5年负重正位片示，第2、3跖跗关节融合、间隙变小，余对位良好，侧位片示跖跗关节边缘可见小骨赘。