十二指肠乳头肿瘤局部切除术

　　十二指肠乳头部肿瘤发病率约占消化道肿瘤的1%。主要包括: 腺瘤、腺癌、家族性腺瘤性息肉病以及其他发病率很低的类癌、黑色素瘤、肾上腺样瘤、肉瘤、间质瘤、神经纤维瘤、淋巴瘤及平滑肌瘤等。

　　由于其病变部位较特殊，早期多无特殊临床表现，偶有消化道不适症状，诊断困难。随着病程的进展，患者可逐渐出现恶心、呕吐、发热、黄疸等胆管阻塞症状，一经发现，往往病情已发展到一定程度， 治疗效果不理想。

　　十二指肠乳头肿瘤的治疗以手术治疗为主，目的在于切除病灶，重建消化道。主要治疗方法有：胰十二指肠切除术、十二指肠乳头肿瘤局部切除术及内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术。

　　病例简介

　　患者，男性，66岁。主因“反复右上腹痛伴恶心呕吐２月余”入院。

　　患者无明显诱因出现反复右上腹隐痛2月，阵发性，能自行缓解，无明显腰背部放射；伴恶心呕吐、胃纳欠佳、明显消瘦；无发热，无皮肤黄染、尿色加深、粪便颜色变浅等。CT示：肝内胆管、胆总管、胰管扩张，不排除壶腹部肿瘤可能。磁共振胰胆管造影（MRCP）示：胆总管下段占位，肝内外胆管、肝总管及胰管扩张，胆囊肿大。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：十二指肠乳头占位。活检病理：高级别上皮内瘤伴少量异型细胞。

　　手术步骤

　　⒈开腹探查 患者取仰卧位，常规气管插管，全身麻醉。采用腹部正中绕脐切口，上至剑突，下达脐下二横指水平。入腹后常规探查肝、胆、胰、脾、胃、肠、肠系膜、盆腔及腹膜有无异常，特别应注意肝十二指肠韧带内、胰头周围、肠系膜根部及腹主动脉周围有无肿大淋巴结。

　　⒉显露病灶 作Kocher切口，游离十二指肠框部，向左翻起十二指肠降部，触诊肿瘤的位置、大小、质地及其与周围组织器官的关系。于十二指肠降部前外侧壁纵向切肠壁约3~4 cm（图1），找到十二指肠乳头，切取部分乳头肿瘤组织送术中冷冻病理检查。

　　⒊切除胆囊

　　⒋清扫第12组淋巴结 对于12组淋巴结肿大或术前病理为乳头恶性肿瘤的患者，应行肝十二指肠韧带淋巴结清扫，并送术中冰冻病理检查。

　　⒌切除肿瘤 打开胆总管前壁约1 cm，经胆总管置入胆道探条自十二指肠乳头处戳出，作为十二指肠乳头肿瘤局部切除时的指引（图2）。距十二指肠乳头肿瘤基底部1 cm处，12点方向以3-0缝线作切除标记与牵引（图3）。以此为起始点，逆时针方向切除十二指肠乳头肿瘤，边切边用4-0可吸收缝线将胆管和十二指肠后壁全层缝合（图4）。

　　注意若仅将胆管黏膜和十二指肠黏膜缝合，则易导致黏膜下出血，形成血肿，发生胆漏。切开时须注意切勿一次切开过多，以免切缘处出血影响操作视野，或胆管回缩导致吻合困难、吻合不确切，发生胆汁漏。因此每切开2~3 mm就应将胆管和十二指肠肠壁全层缝合。

　　⒍寻找胰管 逆时针切除肿瘤至5点方向时，须注意解剖胰管，避免将胰管缝闭，尤其是胰管未见明显扩张的患者。一般在2~5点方向切除乳头时，可见清亮胰液涌出，即可明确胰管位置。如未见明显胰液涌出，可轻轻挤压胰腺体部后仔细观察有无胰液渗出，以此判断胰管位置。若仍未找到胰管，可使用头皮针上的硅胶管，将其剪成45°斜面，在疑似胰管处轻柔地试插探查，如可顺利插入较深并伴有胰液流出，可确认为胰管。试插时一定要轻柔，避免形成假道。对于胆胰管汇合部较长的患者，切除十二指肠乳头肿瘤后仅可见胆总管开口，此类患者大多在术前ERCP造影或MRCP成像时即可发现。

　　切除的十二指肠乳头肿瘤必须做术中冷冻病理检查，确定切缘为阴性。

　　⒎胰管与十二指肠吻合 切除肿瘤后即显露完整的胆总管及胰管开口，取5-0 缝线分别间断缝合胆总管与胰管相邻的侧壁、胰管与十二指肠的后壁，整形重建胆管胰管在十二指肠的开口（图5）。 在胆总管、胰管及十二指肠后壁交汇处加作U形缝合，防止胰漏或胆漏。胰管内置一细硅胶管作支撑及引流，远端置入十二指肠水平部（图6），这样可分流胰液，减少胰漏的几率。

　　⒏十二指肠前壁的缝合 沿十二指肠降部切开处间断全层缝合十二指肠肠壁，一般不需浆肌层加固缝合，避免十二指肠狭窄（图7）。我们不建议将十二指肠肠壁纵切横缝，这只会增加缝合时肠壁的张力，增加十二指肠漏的概率。

　　⒐引流管放置 胆总管留置T管引流，用4-0可吸收缝线间断缝合胆总管（图8）。十二指肠降部背侧腹膜后置入两根负压引流管。

　　病例简介及手术操作

　　相关注意事项

　　适应证 该术式适用于以下患者：十二指肠乳头良性肿瘤或良性肿瘤伴局部癌变，无淋巴结转移；早期恶性肿瘤（T1N0M0，肿瘤直径＜2 cm，分化程度较高，无周围组织浸润，无淋巴结转移）；老年患者不能耐受胰十二指肠切除术者。

　　术前评估 十二指肠乳头肿瘤患者术前均进行心、肝、肾、呼吸功能、凝血及营养状况的评估，并行CT、磁共振成像（MRI）明确肿瘤位置、大小、有无淋巴结、远处转移，ERCP确认肿块大小，活检明确病理。

　　术中操作要点 十二指肠乳头肿瘤局部切除术的技术要点，是通过精细操作、精准吻合，保证足够切缘，达到根治性切除肿瘤的目的，同时防止胆汁漏、胰液漏及十二指肠液漏发生。

　　我们的体会

　　⒈十二指肠降部前外侧壁纵形切开3~4 cm即可，由于十二指肠浆膜下血供丰富，需要严格电凝止血或结扎止血，以防血肿形成影响愈合。切开部位缝合应沿肠壁切口纵向间断全层缝合肠壁，一般不需要浆肌层加固缝合，避免十二指肠狭窄。如切口过长不提倡纵切横缝，避免吻合口张力大，引起十二指肠漏。

　　⒉显露十二指肠乳头时可用胆道探条指引。

　　⒊术中应注意切缘距离肿瘤边缘至少1 cm，切除的肿瘤必须送术中冷冻病理，如切缘阳性，应改行胰十二指肠切除术。

　　⒋切除肿瘤后，胆总管、胰管与十二指肠肠壁全层缝合。吻合要精准，针距、间距与深度应一致，胆管与肠壁吻合用4-0可吸收线，胰管与肠壁吻合选用5-0 线。应注意三者交汇处，可采用U形缝合加固。

　　⒌胰管内放置硅胶管支撑引流，硅胶管放至十二指肠水平部。胆总管切开处应放置T管引流减压，手术结束前将带有空肠营养管的双腔胃管置入十二指肠降部减压，营养管应置于空肠曲水平。