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| 概述 胃底粘膜下肿物常常在胃镜检查时意外发现。肿物可起源于较深的固有肌层，也可起源于较浅的粘膜下层，突向胃腔内生长。起源于粘膜下层的肿物，可以通过EMR（Endoscopic Mucosal Resection）方式安全而快捷的切除；但是起源于固有肌层的肿物，内镜切除的难度较高，并且无法避免的会造成胃底穿孔。对于胃底固有肌肿瘤通常的处理方式为等待观察：待肿瘤生长至直径超过5cm，或者出现溃疡出血，或者发现近期迅速生长，再转外科腹腔镜手术切除。据我科统计，胃底粘膜下肿物约65%为间质瘤（GIST）。GIST为潜在恶性的肿瘤，恶性特征同肿瘤的大小存在明确相关，因此期待观察存在一定的风险；待肿瘤较小，还没有向恶性转化时，如果能够完整而微创的切除肿瘤对于患者而言具有更高的受益。 内镜下目前能够满足完整而微创的切除胃底固有肌层肿瘤有两种方法：内镜下套扎及ESD（Endoscopic Submocosal Dissection）切除。内镜下套扎技术较为简便安全，但是无法获取组织病理，更无法根据病理进行肿瘤良恶性的判断，评估患者的预后；同时无法对套扎的完整性进行评估，即存在套扎不完全，潜在存留复发的可能。ESD技术操作较复杂，对内镜医生要求较高，耗时多，能够切除直径3cm以内的肿瘤。切除肿瘤后的穿孔，也可以通过金属夹及尼龙绳安全的闭合；但是患者花费较高，风险较大，普通的医院难以开展。并且内镜下发现的粘膜下肿物往往较小，多数在1cm左右，ESD切除成本过高。因此我们综合了内镜下套扎和ESD技术，开发了一种简单，方便，有效的内镜切除方法，即透明帽吸引胃底固有肌肿瘤切除及穿孔闭合术。 病例简介及手术操作 病例简介 患者，女性，38岁，因为反复上腹疼痛，行胃镜检查发现胃底粘膜下肿物。超声内镜提示该肿物位于固有肌层，直径约为8mm。 手术步骤 1. 术前准备及麻醉 （1）术前行血常规、肝肾功，凝血，心电图等常规检查，评估该患者麻醉风险为ASA I级，且没有额外的出血风险。充分告知内镜治疗的必要性及风险后，签署了知情同意书。 （2）术前8h开始禁食禁水，术前2h开始预防性使用PPI及抗生素。 （3）患者采取左侧卧位，异丙酚静脉诱导全身麻醉（未做气管插管），全程监测生命体征。 2.手术过程 (1) 采用CO2气泵（Olympus）全程注气，内镜（Olympus XQ260）进入胃腔后吸尽胃内粘液，然后以链霉蛋白酶碳酸氢钠溶液（80ml：20000U链蛋白酶及1g碳酸氢钠，北京泰德制药有限公司）充分冲洗胃腔；吸引干净后再予生理盐水冲洗胃腔1次，最后予甲硝唑注射液（100ml：500mg，四川科伦药业股份有限公司）冲洗胃腔1次，吸尽胃内液体。 (2) 在胃底寻找到粘膜下肿瘤（Fig 1a，蓝圈内），予APC在肿物表明粘膜标记（Fig 1b）。 (3) 携带透明帽（Olympus）进镜，并将热圈套丝固定于透明帽边缘内，将透明帽前端对准粘膜下肿瘤, 开始负压吸引, 将肿瘤带着粘膜吸入透明帽内，收紧圈套, 高频电切（ERBE Endocut Q mode，effect 2）将肿瘤切除。保持负压吸引，将肿瘤取出体外，送病理检查。（Fig 1c，1h） (4) 去除透明帽再次进镜观察，观察创面，肿物已经完整切除，胃底出现穿孔，少量渗血。（Fig 1d） （5） 抽吸胃内气体，吸尽胃底液体，予1枚较大的Resolution金属夹（Boston Scientific）和4枚较小的金属夹（Olympus）完整封闭穿孔，反复观察术野未见活动性出血，留置胃管负压吸引引流。（Figs 1e-g） （6）手术耗时16min，花费约4600元。 图1 透明帽吸引胃底固有肌肿瘤切除及穿孔闭合术操作 3.术后处理 术后患者前3天暂时禁食禁水，予静脉PPI及左氧氟沙星治疗。术后患者出现了轻微的腹膜炎，体温正常，查体腹部轻度压痛，略有反跳痛；血常规WBC 5.43X109/L，Neut 75.3%，CRP 5.3mg/dL。3天后腹膜炎完全消失，患者开始进食全流食并出院。术后病理提示肿瘤完整切除，为间质瘤(图2-1，图2-2）。 图2 切除肿瘤病理图片 相关注意事项 1. 适应证 该手术方式适用直径在1cm左右内的胃底固有肌层肿瘤，对于较大的肿瘤，采取ESD或OTSC(OVER THE SCOPY CLIPS)法切除。 2. 术前评估 术前进行麻醉风险及出血风险评估；超声检查为必须，评估肿瘤大小及所在胃壁的层次。 3. 操作要点 （1） 选取合适的内镜，保证内镜弯曲后能够靠近肿瘤所在位置；必要时可使用结肠镜替代胃镜（结肠镜操作部较长，弯曲角度更大）。 （2） 术中充分的冲洗胃腔，吸尽胃内液体，可以尽量减少患者术后腹膜炎 （3） 吸引需要充分，往往在视野“全红”时缩紧热圈套丝，这样可以尽量充分的切除肿物。 （4） 穿孔发生后，吸尽胃内液体，适量抽吸胃内气体；由于肿物直径较小，切除后穿孔直径约1-1.5cm左右，Boston Scientific的Resolution金属夹较大，可以先夹闭穿孔，然后予小金属夹封闭创面。如果穿孔封闭困难，可用金属夹各夹闭穿孔两端，然后用尼龙绳拉紧金属夹封闭。 （5） 术后创面如有活动性渗血，需要电凝止血。 （6） 全程使用CO2气泵，但是仍然需要在术中监测气腹，如果发现患者腹壁膨隆明显，叩诊鼓音明显，甚至影响呼吸，可在麦氏点穿刺放气。 （7） 术后严密观察生命体征，腹部症状体征以及胃管引流物。如果腹膜炎加重，或者出现大出血，需要转外科治疗。 |
