有图有真相系列：髓内钉治疗前臂骨干骨折

青少年的前臂双骨骨折，在临床中并不少见，这类患者，美观非常重要，髓内钉治疗青少年前臂双骨干骨折在临床中使用已经有较长的时间。Andrea Cossio等人近期在Techniques in Orthopaedics上对该手术技术进行了回顾，并逐个介绍了手术步骤。

髓内钉治疗前臂骨干骨折的适应症包括：骨骺已经闭合的青少年骨折患者，骨折累及单个骨干（尺或桡骨），或者双骨干（尺骨和桡骨）。若复杂性前臂骨干骨折，如骨碎块大于3块，或者骨折需要切开复位，则行钢板固定是更好的选择。

患者体位（图1），患者患肢下方做支撑，注意为了后期透视的方便，支撑板需要可透X光。在该手术体位时，手术医生在手术过程中可以对患肢进行持续，纵向的牵引，手术过程仅需两位术者即可完成。

闭合复位后，对患肢持续牵引，腕关节屈曲90度，前臂旋后，使前臂尺桡骨和地面平行。尺骨或桡骨置入髓内钉时基本使用2种直径的扩髓器：3.1mm或3.7mm。若对扩髓器的大小不能确定，首先考虑使用直径大的髓内钉。注意，扩髓时在双骨的末端可以空留出2cm的距离，该部位的松质骨不扩髓时可以和髓内钉更好的匹配。

尺骨髓内钉的手术技术：

1.透视下确定尺骨鹰嘴进针点，在皮肤上开口10mm，分离皮下组织，直至骨面。该区域相对较安全，但在尺骨鹰嘴窝部位的尺神经需要注意保护。（图2）

2.使用专用的钻头，在C臂机透视引导下穿入尺骨骨髓腔（图3）。

3.使用合适直径的扩髓器进行扩髓，测量扩髓器的长度，注意，预留2cm不要扩髓以便髓内钉和尺骨的铆合（图4）。

4.确定髓内钉直径后，移除扩髓器，按说明书装配髓内钉，通过建立好的髓腔通道，置入髓内钉。注意，在髓内钉置入末端遇到阻力时不要旋转髓内钉，这样可以保留尺骨远端的松质骨，增强髓内钉的强度。

5.完成置钉后，通过瞄准器进行近端锁定，位置在尺骨冠突以远。（图5,6）

6.锁定近端螺钉后，对前臂的轴向加压可以减少关节间隙，并增强尺骨髓内钉远端的固定强度。（图7）

桡骨骨干骨折髓内钉置入技术：

1.固定桡骨骨干骨折的技术基本和尺骨类似（图8,9）。

2.在置入桡骨髓内钉时需注意髓内钉进针点。在桡骨远端做纵行皮肤切口，通过第四伸肌间隙进入置钉点。（图10,11）

3.在放置远端锁定螺钉时需避开所有的肌腱组织（图12）。

4.若不注意避开肌腱，则有可能导致肌腱损伤；同时需要注意，髓内钉置入后需要埋入骨面，以防远期肌腱在突出的钉头上磨损而断裂。（图13,14）

前臂双骨干骨折手术技术：

前臂双骨干骨折时需要同时处置两处骨折（图15,16），先处置尺骨，因尺骨的直径较小，在置入导针或扩髓针时较困难。

此手术需要两套内固定器械，在确定性固定前，需要将扩髓器留置在一侧骨内以维持临时固定；若只有一套设备，则在尺骨扩髓完成后，置入髓内钉，但不锁定，以便后期调整位置。手术完成后行旋前及旋后活动以检查内固定稳定性。（图17,18）

术后处置：

术后用长臂石膏固定。10天后拆除，术后3周内禁止负重物及旋前，旋后运动。术后无需特别的康复锻炼。术后1月，3月复查骨折愈合情况。