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| 编者按：本病例早前发表在NEJM官网上，病例后附加一临床问题，不少医生纷纷给出治疗建议。最后NEJM根据医生反馈，给出最佳处理措施，并进行解答。下文将对患者病史做一简要介绍，并截取部分医生治疗建议。最后对最佳处理措施做一介绍。 病史介绍： 患者，男，77岁。因腹部疼痛急诊入院，入院时神智昏迷，外周皮肤冰冷、紫绀。入院时，全身动脉血压为75/50mmHg，心率为125次/分。腹部膨胀紧张。入院后，静脉输入1L晶体液以升高血压。后腹部CT显示肠腔外积气与可疑肠腔外粪便（疑为乙状结肠穿孔）。给予静脉抗生素治疗，并行开腹手术。术中证实腹腔内粪便来源于穿孔的乙状结肠，医生行Hartmann手术，并进行腹部大冲洗。术中，患者共接受4升晶体液。 术后，病人转入ICU治疗。转入ICU时，患者仍处于麻醉状态，气管插管行机械通气（吸入氧浓度0.4），动脉血压通过去甲肾上腺素维持。抵达ICU时，血压为88/52mmHg，心率窦性、120次/分，中心静脉压6mmHg，体温35.6摄氏度。动脉血气分析显示，PH值为7.32，CO2分压为28mmHg，氧分压为85mmHg，乳酸水平为3.0mmol/l。 患者既往病史包括高血压、高血脂（均有药物控制），曾有过度饮酒史，轻度认知功能障碍。 临床疑问： 应该采取怎样的临床治疗措施，降低患者死于脓毒性休克风险？ 共有299名医生给出建议，现截取部分医生评论，供参考： 最佳处理措施： 本例患者目前已有脓毒性休克，患者在目前治疗情况下死亡风险为25%-40%。目前认为，降低患者死亡风险应采取的措施包括早期液体复苏治疗（如有必要，加用血管加压素）、控制脓毒症病因（如果需要，可手术治疗）、以及早期经验应用抗生素。在重组人活化蛋白C（drotrecogin alfa，礼来公司生产）退市以后，对于严重脓毒血症以及脓毒性休克，目前仍无专门的针对疗法。 SSC（the Surviving Sepsis Campaign）指南推荐，如果液体复苏以及加用血管加压素均不能恢复血流动力学稳定性，可每天应用氢化可的松200mg。需要指出的是，这一推荐级别并不高。指南规定，没有发生休克的脓毒症患者不应使用糖皮质激素。 尽管有meta分析显示，多价免疫球蛋白的应用可增加严重脓毒症患者以及脓毒性休克患者的生存获益，但是这些证据级别较低，目前这种治疗方式未被推荐。同样，尽管有观察性研究显示，接受他汀治疗的患者严重脓毒血症风险以及脓毒症相关死亡风险均有下降；也有其他研究显示这些获益可能是由于“健康使用者”效应以及指示偏差造成。目前，他汀治疗对于严重脓毒症以及脓毒性休克患者的生存获益并不清楚，没有较强的证据支持将应用他汀作为一种治疗方式，指南也未推荐应用他汀药物治疗脓毒血症。 |
