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[交流] 颈部淋巴结切除术

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发表于 2013-8-31 23:07:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  颈部主要淋巴结,在颏下淋巴结群、颌下淋巴结群和颈淋巴结群等几组[图1]。

                               
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图1 颈部淋巴系统
  1.颏下淋巴结群 在下颌舌骨肌浅面,收集下唇中部和口底部淋巴液,注入颌下及颈深淋巴结。
  2.颌下淋巴结群 约有3~5个,位于颌下腺浅部,收集面部、鼻、上唇、颊、下唇外侧部和舌前部淋巴,注入颈深淋巴结。
  3.颈淋巴结群 又分颈浅淋巴结群和颈深淋巴结群两组:
  ⑴颈浅淋巴结群主要沿颈外静脉和胸锁乳突肌的后缘及其浅面排列,收集来自耳下部及腮腺部淋巴,注入颈深淋巴结。
  ⑵颈深淋巴结群在颈内静脉周围,是头、颈部淋巴管汇合处,其最高者位于咽旁。在口腔器官(如舌后和鼻咽部)发生癌肿或炎症时,颈总动脉分叉平面(即颈内静脉和面总静脉所形成的分叉处)的淋巴结最早被侵犯;胃和食管下段癌肿,则常转移至左颈内静脉、锁骨下静脉角邻近的淋巴结。颈深淋巴结最后流入颈淋巴干,左侧极大多数直接流入胸导管,而右侧与锁骨下及支气管纵隔淋巴干汇合成右淋巴导管,或直接流入右侧颈内静脉。
  [适应证]
  1.性质不明的淋巴结肿大,或可疑的淋巴结转移癌,需作病理组织学检查以明确诊断者。
  2.孤立的淋巴结结核,病情稳定,无其他活动性结核病灶,长期抗结核治疗无效,与周围无粘连,无急性感染与破溃者。
  [术前准备]
  1.采取淋巴结作病理检查者,应详细全面体格检查及必要的特殊检查;疑为转移癌者,应寻找原发病灶。预先作好切口标记。
  2.对淋巴结结核,术前应先用抗结核药物1周。
  [麻醉]
  局麻。
  [手术步骤]
  以前斜角肌旁淋巴结切除术为例。
  1.体位 仰卧位。上半身稍高,背部垫枕,颈部过伸,头上仰并转向健侧。

                               
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图2 颈部淋巴结切除术的各种切口
  2.切口 根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致,以减少损伤及瘢痕挛缩[图2]。
  前斜角肌旁淋巴结切除时,采用锁骨上切口。在锁骨上一横指,以胸锁乳突肌外缘为中点,作一长3~4cm的横切口。

                               
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图3 右前斜角肌旁淋巴结切除术
  3.切除淋巴结 切断颈阔肌,向中线拉开(或部分切断)胸锁乳突肌,辨认肩胛舌骨肌。于锁骨上三角内将颈横动、静脉分支结扎,钝性分离位于斜角肌及臂丛神经前面的淋巴结,结扎、切断出入淋巴结的小血管后,将淋巴结切除[图3]。
  [术中注意事项]
  1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织,术中应作细致的钝性分离,以免损伤。
  2.锁骨上淋巴结切除时,应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉;还要避免损伤胸导管或右淋巴导管,以免形成乳糜瘘。
  3.淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团,周围多有粘连。若与重要组织粘连,分离困难时,可将粘连部包膜保留,尽量切除腺体。对有窦道形成者,则应梭形切开皮肤,然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者,应尽量刮净病灶,把伤口开放,换药处理。
  [术后处理]
  1.注意防止出血、感染。
  2.淋巴结结核切除术后,应继续用抗结核药物治疗。
  3.病理检查确诊后,应根据病情及时作进一步治疗(如根治性手术等)。
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