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[交流] 根治性乳房切除术

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发表于 2013-8-31 21:48:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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Radical Mastectomy
  [适应症]
  1.乳癌局限于乳腺内,无腋窝淋巴结及远处转移(乳癌Ⅰ期)。
  2.乳癌存在于乳腺内,直径小于3cm,腋窝有散在肿大、可推动的淋巴结,无远处转移(乳癌Ⅱ期)。
  [术前准备]
  1.术前体质较差者,如贫血,术前应予以纠正,以增强机体的耐受性。
  2.癌肿较大,手术切除后,估计不能对边缝合者,须准备供皮区,准备植皮。一般取患侧的股内侧皮肤,故患侧股内侧须备皮。
  3.有资料统计,术后3~5天开始化疗,可以提高生存率,延长生存期。
  4.炎性乳癌或巨大乳癌患者,可以先行放疗,使癌肿缩小以后,再行手术治疗。
  5.妊娠期乳癌,需中止妊娠,因妊娠可以促进乳癌的发展。
  6.术晨禁饮食。
  7.患侧胸壁、上臂的上1/3、腋窝及上腹部备皮。
  [麻醉]
  选用气管内插管全身麻醉,或高位硬膜外麻醉。
  [体位]
  取平卧位,患侧上肢外展90°放于支架板上。肩胛下加垫,使腋窝充分暴露出来。
  [手术步骤]
  1.切口:如果术前不能确诊,可以先行包块切除,快速病理检查以确诊。一般较小的包块,可以完全切除;较大的包块,不能整个切除者,可以切取一部分做病理。术后可将切口缝合,等待病理结果。
  确诊以后,决定行乳癌根治术。术前术者必须对乳腺的结构、血液供应、淋巴回流有一个系统全面的了解(图1),才能对乳癌行根治性切除。

                               
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  一般切口有两种:①竖行梭形切口:上端起自腋前襞与锁骨中线连线的中点,下端至肋弓下缘以下,两侧皮肤切口必须距肿瘤5cm,切口包括乳头在内(图2A)。②斜行梭形切口:上起自腋前襞,下列肋弓的内侧部分,呈斜形梭形切口,包括乳头在内(图2B)。斜行梭状切口可以减少瘢痕对上肢活动的影响。

                               
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  2.切开皮肤,剥离皮瓣:定好切口以后,先行切开梭状切口内侧的皮肤,用数把Aelis钳将皮肤边缘夹住,提起皮缘,用电刀或刀片紧贴皮肤沿脂肪组织浅层进行锐性剥离,使皮肤上不留脂肪组织,当剥离4~5cm时,即皮瓣的远侧部,可以保留少量脂肪组织,接近终末时可以保留全层脂肪。一般皮瓣分离的范围是:上至锁骨,下至腹直肌鞘前层的上段,内侧达胸骨正中线,外侧至背阔肌前缘。内侧皮瓣分离以后,以同样的方法分离外侧皮瓣(图3)。剥离皮瓣时,边剥离边止血,对较大的出血可以结扎或电灼止血,小出血可用温盐水纱布压迫止血。一般把握好分离的层次,出血不多。

                               
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  3.切断胸大、小肌:切断胸大肌之前,先在三角胸大肌沟内分离出头静脉,并尽可能向内侧分离,以显露出头静脉的全程,将胸大肌表面的脂肪组织向下分离,显露出胸大肌的外侧缘,并向上分离,显露出止点。食指钝性分离胸大肌的深面,并穿过深面于其上缘,靠近头静脉,留一束肌纤维,沿纤维走行方向将胸大肌分离开,向上外到止点处,靠近腱部切断(图4)。        

                               
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  有时会遇到胸肩峰动静脉,可以将其分离、切断、结扎,并沿锁骨附着处将胸大肌的内侧分切断(图5)。        

                               
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  用2~3把止血钳将胸大肌断端夹住,并将其向下牵拉,显露出胸小肌,剪开胸小肌两侧的筋膜,自胸小肌一侧钝性分离,伸至胸小肌的后面,将其挑起向上分离到喙突附着点,将胸小肌于此处切断(图6),断端有时会有出血,可用电灼止血。

                               
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  4.解剖腋窝、清扫淋巴结:将胸大、小肌的断端夹住向下拉,可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘(图7)。

                               
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  用摄子提起锁胸筋膜和腋鞘,自锁骨下开始将其剪开,显露出腋静脉(图8),并将周围的脂肪组织清除。

                               
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  剥离到腋血管的下方时,凡来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌的动脉,靠近主干一一结扎(图9)。

                               
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  之后小心、仔细清除血管周围的脂肪、淋巴结,腋顶部的脂肪、淋巴结可用止血钳小心地分离出来(图10)。

                               
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  分离过程中勿伤及腋动、静脉和臂丛神经。继续向胸壁外侧分离。注意勿伤及胸长神经和胸背神经,一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm,而胸背神经则位于胸长神经的外侧,将其周围的脂肪组织、淋巴结清除干净(图10)。

                               
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  5.胸大肌切除:腋腔清扫以后,腋腔处覆以湿纱布。将胸大、小肌向下拉,用电刀或刀片将胸大、小肌自胸骨附着处切断,并向中心汇合,将胸大、小肌自胸壁分离切断,凡自胸壁穿出的血管,均应一一结扎,较小的出血可以用电灼止血(图11),勿伤及胸膜。分离外侧时,勿切除前锯肌的纤维。

                               
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  沿皮瓣分离的范围,将胸大小肌、皮下脂肪、乳腺组织,连同腋腔淋巴结整块切除,移走上述组织。根治以后的腋腔、前胸壁(图12),有时尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前层。

                               
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  6.缝合皮肤:用温生理盐水冲洗创面,将血块、漂浮的脂肪颗粒清除掉。于腋腔顶部放入已剪侧孔的硅胶管,自腋窝下皮肤切口引出并固定,刀口用4号线间断缝合(图13)。如果刀口处皮肤切除过多,不能对边缝合,可取皮植皮缝合切口。

                               
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  皮肤缝合以后,可以轻轻挤压腋腔,使其内残余的气体、液体自引流管排出,然后包扎伤口,用大量纱布填压腋窝、锁骨下及前胸壁,使皮瓣和胸壁贴近,促进愈合,减少刀口积液。
  [术后处理]
  1.病人清醒以后,血压平稳,可取半坐位,以利于腋窝引流。
  2.注意观察引流液的性质、数量,一般术后5天无增加可以拔除。
  3.一般术后5天更换敷料,查看刀口,过早可影响皮瓣和胸壁之间的愈合。
  4.全身、联合、大剂量使用广谱抗生素。
  5.术后5~7天,可以开始锻炼上举患侧上肢,以促进上肢功能的恢复。
  6.术后7~9天拆线。
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