棘手谜案：胆囊扭转的识别：术前诊断的挑战

一位85岁女性，既往无相关病史，因突发右上腹剧烈疼痛2天入院急诊科。疼痛不放射至其他部位，后转为钝痛，呼吸和活动时加剧。患者同时伴有恶心和呕吐。入院时，体温37.5℃，其余生命体征正常。体格检查发现右上腹局部压痛，墨菲氏征阳性。实验室检查显示白细胞计数升高，达12400/μL，以中性粒细胞为主。肝功能检查结果显示γ-谷氨酰转移酶轻度升高，为40 U/L，而天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶和总胆红素均在正常范围内。 C反应蛋白和肾功能检查结果均无异常。腹部超声显示胆囊增厚、触痛，伴胆囊周围积液，但未见胆结石或肿块（图1）。该影像提示非结石性胆囊炎，但并非典型表现。鉴于此，决定行腹部及盆腔增强CT扫描。CT扫描显示胆囊异常增厚，但未见胆结石，初步诊断为非结石性胆囊炎。由于CT扫描未见其他异常，故排除其他鉴别诊断，包括胆囊溃疡穿孔、肠梗阻和胰腺炎。鉴于急性非结石性胆囊炎的初步诊断存在不确定性，外科和放射科团队进行了进一步的多学科讨论，提出了胆囊扭转的可能性，因为CT扫描显示了胆囊扭转的典型特征，包括胆囊异常移位和漩涡征[5,12]。这些发现，结合对影像资料的详细回顾、与既往胆囊扭转病例的比较以及与资深放射科医师和外科医师的会诊，支持了修正后的诊断，因为CT扫描显示了漩涡征，其特征是血管蒂扭曲（图2、3）。

图1.


超声显示胆囊扩张，囊壁增厚，胆囊周围有积液，未见结石或肿块。

图2.


腹部轴位CT图像显示“漩涡征”（箭头所示），提示胆囊扭转。

图 3.


冠状位计算机断层扫描图像显示了“漩涡征”（箭头所示），提示胆囊扭转。

患者无其他显著合并症，生活质量良好。考虑对其进行手术治疗。与麻醉团队讨论后，确认了手术指征。微创手术比开放手术更合适；因此，进行了诊断性腹腔镜检查，并保留了行胆囊切除术的选项。患者取仰卧位，采用开放式 Hasson 技术经脐上入路进入腹腔，并在上腹部放置三个 5 毫米套管。检查显示胆囊旋转 360°，将其复位后显露了 Calot 三角（图 4、5；视频 1）。此时明确应行胆囊切除术。腹膜无粘连，且该患者胆囊系膜较薄、血管蒂较长，这些因素均导致了该患者的胆囊扭转。

图 4.


腹腔镜图像显示胆囊膨胀、颜色变深，提示胆囊扭转导致血管受压。

图 5.


使用器械将扭转 360° 的胆囊复位，显露卡洛三角。

视频 1.


腹腔镜视频显示胆囊扭转 360° 的过程、复位以及随后的胆囊切除术。

使用单极电凝，仔细分离并夹闭胆囊动脉。随后分离并切开胆囊管，之后插入5F输尿管导管进行术中胆道造影，以评估胆道解剖结构，结果显示正常。胆道造影后，夹闭并切断胆囊管，并将胆囊从肝床分离（图6）。然后，将胆囊放入Endo Catch袋（美国明尼苏达州明尼阿波利斯市美敦力公司）中，经脐部穿刺取出。切口用可吸收单丝缝线缝合，以确保缝合牢固且美观。术后恢复顺利，患者于术后第1天出院。

图6


夹闭胆囊管和胆囊动脉后，将胆囊从肝床分离，以便取出。