克服镜像解剖：全内脏反位患者腹腔镜胆囊切除术的手术策略：病例报告

一位50岁的亚裔信德族阿扬族女性，高血压控制良好，主诉左上腹绞痛一年，偶有放射至背部，且与进食油腻食物、恶心和呕吐相关。起初发作不频繁，但近几周来发作频率增加，疼痛加剧。体格检查发现左侧肋下区轻度压痛，血液检查显示肝功能正常，C反应蛋白轻度升高。此外，她无其他重要的家族病史或社会心理史。

腹部超声检查发现III级脂肪肝，左侧胆囊肿大，胆囊壁略增厚，并可见多发小结石。未见胆道阻塞迹象。此外，超声检查还显示肝脏位于左侧，脾脏位于右侧。胸部X线片显示右位心，从而确诊为完全性内脏反位。

患者被诊断为症状性胆结石和完全性内脏反位。完成术前检查，包括血液检查、心脏评估和麻醉评估后，安排其行择期腹腔镜胆囊切除术。手术当日，患者按流程入院，术前禁食4小时，并签署知情同意书。

手术过程

为进行腹腔镜胆囊切除术，手术室布置调整至与常规手术室布局一致，需要对称地重新摆放电刀、监护仪和二氧化碳充气机等设备。主刀医生和第二助手位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。麻醉诱导按常规进行，患者取仰卧位，头部抬高30°，并向左侧倾斜20°（图1）。

图 1.


手术室布置及团队位置

二氧化碳 (CO2) 气腹维持在 14 mmHg。小心地插入四个穿刺孔：一个 10 mm 的脐部主穿刺孔（用于放置摄像头）、一个 10 mm 的上腹部穿刺孔（作为操作孔）、一个 5 mm 的左侧锁骨中线穿刺孔和一个 5 mm 的中线穿刺孔，所有穿刺孔均在直视下放置（图 2）。

图 2.


腹部及穿刺孔示意图——A 脐部摄像头穿刺孔 (10 mm)、B 上腹部穿刺孔 (10 mm)、C 解剖穿刺孔 (5 mm) 和 D 牵拉穿刺孔 (5 mm)

安全进入后，对镜像畸形移位进行了全面评估。确诊为全内脏反位（SIT），肝脏和胆囊位于左侧，脾脏和胃位于右侧。术者使用左手进行胆囊分离。术中发现大网膜与胆囊和肝脏粘连，通过穿刺孔，采用钝性分离和电凝钩相结合的方法仔细分离粘连，充分显露胆总管、胆囊管和胆囊动脉（图3）。未发现胆管系统解剖变异。

图3


术中图片显示大网膜与肝脏和胆囊粘连

使用血管夹结扎胆囊管和胆囊动脉，上腹部穿刺孔的位置便于结扎过程中的操作。胆囊经脐部穿刺孔成功分离并取出。手术过程中严格止血，并放置了肝下引流管。胆囊内发现多发色素结石，无脓液。术后，取黏膜萎缩标本送病理检查。手术历时65分钟。术后24小时内拔除引流管，患者出院。