代谢性酸中毒治疗原则与方法

代谢性酸中毒的治疗核心是治疗原发病，而非单纯纠正pH值。其治疗是一项综合工程，必须遵循科学原则，动态评估。

以下是详细的治疗原则、方法和注意事项：

一、核心治疗原则

1.  病因治疗是第一要务：代谢性酸中毒本身是一种病理生理状态，纠正其根本原因（如休克、糖尿病、肾功能衰竭、中毒等）才是治疗的关键。
2.  评估严重程度与代偿情况：结合pH、HCO₃⁻、PaCO₂、阴离子间隙等指标，判断是单纯性还是混合性酸碱失衡，以及机体的代偿情况。
3.  明确补碱指征，避免过度治疗：并非所有酸中毒都需要紧急补碱。过度补碱可能导致代谢性碱中毒、高钠血症、容量负荷过重、低钾血症（钾离子向细胞内转移）等并发症。
4.  动态监测，个体化治疗：治疗过程中需频繁监测血气分析、电解质、生命体征和临床状况，及时调整方案。

二、主要治疗方法

（一）病因治疗（根本）
- AG增高型（正常血氯性）代谢性酸中毒：
    - 乳酸酸中毒：积极纠正休克、改善组织灌注、控制感染、停用可疑药物（如二甲双胍）。
    - 酮症酸中毒：应用胰岛素、补液、纠正电解质紊乱。
    - 尿毒症性酸中毒：进行透析治疗。
    - 毒素中毒（如甲醇、乙二醇、水杨酸）：使用特异解毒剂、加速清除（如血液透析）。
- AG正常型（高血氯性）代谢性酸中毒：
    - 腹泻、肠瘘等HCO₃⁻丢失：止泻、纠正脱水，必要时补碱。
    - 肾小管酸中毒：补充枸橼酸钠/钾或碳酸氢钠，纠正低钾。

（二）纠正酸中毒（对症）
1. 补碱指征（通常较为严格）：
- 严重酸血症：pH < 7.20（特别是<7.15-7.10时，心肌收缩力和血管对儿茶酚胺反应性会显著下降）。
- 心血管功能不稳定：如低血压、休克对血管活性药反应差。
- 严重的高钾血症（通常pH>7.20）。
- 存在对pH敏感的并发症，如某些心律失常。
- 某些特殊疾病：如肾小管酸中毒、慢性肾病导致的慢性酸中毒，为延缓肾病进展、防治骨病，即使pH不很低，也需长期口服补碱维持HCO₃⁻在目标范围（如>22 mmol/L）。

2. 常用碱性药物：
- 碳酸氢钠：最常用。
    - 静脉用药：用于急性、重症患者。
        - 补碱量计算（仅供参考，需谨慎）：
            ```
            所需5%碳酸氢钠量（mL） = [目标HCO₃⁻ - 实测HCO₃⁻（mmol/L）] × 体重（kg） × 0.5
            ```
            注：0.5为分布容积系数。目标HCO₃⁻通常先设为18-20 mmol/L，不求快速完全纠正。
        - 临床常用经验疗法：对严重酸中毒（pH<7.2），可先给予1-2 mL/kg的5%碳酸氢钠（或1-2 mmol/kg），然后复查血气，再决定下一步。“宁酸勿碱”，避免矫枉过正。
    - 口服用药：用于慢性酸中毒（如肾小管酸中毒、慢性肾病），常用碳酸氢钠片或枸橼酸钠/钾溶液。

- 乳酸钠：需经肝脏代谢转化为HCO₃⁻，肝功能不全者禁用。现已少用。
- 氨丁三醇：一种不含钠的碱性氨基缓冲剂，可同时纠正呼吸性和代谢性酸中毒，并能进入细胞内。适用于限钠、高碳酸血症患者，但副作用多（低血糖、低血压、呼吸抑制等），使用需非常谨慎。

3. 补碱速度和目标：
- 不宜过快、过度。首次补碱通常只需将pH提升至7.20-7.25，HCO₃⁻提升至14-18 mmol/L即可。
- 过快纠正可能导致：
    - 中枢神经系统酸中毒（CO₂更易透过血脑屏障，而HCO₃⁻较慢）。
    - 氧离曲线左移，组织缺氧。
    - 低钾血症、低钙血症（导致手足抽搐）。

（三）其他支持与纠正电解质紊乱
- 补液：尤其对于腹泻、DKA等伴有容量不足的患者，充分补液是改善组织灌注、清除酸性产物的基础。
- 纠正电解质紊乱：
    - 高钾血症：酸中毒常导致高钾，纠正酸中毒本身有助于钾离子向细胞内转移。但需同时监测，必要时使用其他降钾措施。
    - 低钾血症：补碱和纠正酸中毒后，钾离子向细胞内转移，可能暴露原有的缺钾状态，导致严重低血钾，尤其在DKA治疗中需密切监测和预防性补钾。

三、重要注意事项

1.  切勿见酸就补：盲目补碱是常见错误。轻度酸中毒（pH>7.30）且病因可快速纠正者（如单纯脱水），通常无需补碱。
2.  “治本”重于“治标”：在抢救酮症酸中毒或休克时，胰岛素和扩容比碳酸氢钠更能从根本上纠正酸中毒。
3.  警惕混合性酸碱失衡：代谢性酸中毒可能合并呼吸性酸中毒/碱中毒，治疗需兼顾。例如，慢性呼吸衰竭患者出现代酸时，补碱需格外小心，以免导致pH过高和呼吸抑制。
4.  动态监测是关键：治疗中必须频繁复查动脉血气、电解质（尤其是钾、钠、钙），根据结果调整方案。
5.  关注并发症：
    - 高钠血症与容量负荷：大量使用碳酸氢钠可能导致。
    - 低钙血症：碱中毒使游离钙下降，原有低钙基础者可能诱发抽搐。
    - 反常性脑脊液酸中毒：快速静脉补碱时需注意。
6.  特殊病因特殊处理：
    - 乳酸性酸中毒A型（组织灌注不足）的抢救核心是恢复灌注，而非给大量碳酸氢钠。
    - 三环类抗抑郁药过量导致的酸中毒，禁忌使用碳酸氢钠（可能加重钠负荷），但可通过过度通气、使用血管活性药等改善。
    - 终末期肾病患者，长期口服碳酸氢钠有助于改善预后。

总结流程图（临床简易路径）

发现代谢性酸中毒
    ↓
评估：动脉血气、电解质、AG、临床状况
    ↓
判断严重程度与类型（AG增高型/正常型）
    ↓
→ 首要行动：积极治疗原发病（控糖、抗休克、透析等）
    ↓
评估是否需要紧急补碱？
    ↓
是（pH<7.2，或合并严重心血管不稳定/高钾血症）
    ↓
谨慎、分次、小剂量补充碳酸氢钠
    （例如：1-2 mL/kg 5% NaHCO₃）
    ↓
动态监测（30-60分钟后复查血气及电解质）
    ↓
根据结果调整，逐步纠正，不求过快
    ↓
持续治疗原发病，维持内环境稳定

总而言之，代谢性酸中毒的治疗是一门平衡艺术，需要在纠正异常指标和治疗根本病因之间找到最佳平衡点，并始终贯彻 “个体化” 和 “动态评估” 的核心思想。