剧情反转：一例罕见胆囊扭转的腹腔镜治疗病例报告

一名53岁女性患者，主诉就诊前约18小时突发右上腹疼痛。疼痛呈锐痛，持续存在，并放射至右肩，伴有恶心和呕吐。患者既往有体重下降史（近一个月体重下降约6.35kg），阴道出血，体质指数（BMI）偏低（17.46 kg/m²）。她否认有发热或排便习惯改变。既往无胆结石病史、腹部外伤史或腹部手术史。体格检查未见明显异常，无中毒症状，未触及腹部肿块，脉搏与体温无分离现象。患者生命体征平稳，但白细胞计数轻度升高（13,800/mm³），肝酶轻度升高。腹部超声显示胆囊扩张，胆囊壁增厚，胆囊周围有积液，但未见胆结石（图1）。初次就诊时进行的CT扫描证实胆囊壁增厚，但未见穿孔或胆管扩张（图2）。患者接受保守治疗，临床症状改善后出院。

图1. 腹部超声显示胆囊结构（箭头所示）。


经腹超声图像显示胆囊明显扩张（a），胆囊壁弥漫性增厚（b），胆囊周围可见低回声环状积液（c），符合炎症改变。未发现提示胆结石的高回声灶或后方声影。

图2. 计算机断层扫描显示胆囊壁增厚，未见穿孔或扩张（A）和（B）。


轴位 (A) 和冠状位 (B) 增强 CT 图像显示胆囊壁增厚（箭头所示），未见穿孔或胆管扩张。周围脂肪间隙清晰，未见胆结石。

然而，15 天后，患者再次就诊，右上腹疼痛和压痛加剧。复查 CT 显示轻度炎症，未见任何急性异常（图 3），提示症状性胆囊炎。患者入院接受疼痛控制治疗。

图 3. 第二次就诊时胆囊复查 CT 图像。


轴位 (A) 和冠状位 (B) 的增强 CT 扫描显示胆囊周围轻度炎症改变（箭头所示），未见急性异常、胆管扩张或穿孔。

根据美国麻醉医师协会 (ASA) 体格状态分级，患者被评为 ASA II 级。然而，由于保守治疗无效且疼痛加剧，安排了急诊腹腔镜手术。术中发现胆囊活动度良好，并发生了 360° 顺时针扭转（图 4）。胆囊呈充血缺血状态。在获得安全视野后，进行了术中胆管造影（图 5）。识别出胆囊蒂，将其复位，并在腹腔镜下顺利切除，未出现并发症。

图 4. 腹腔镜图像显示缺血性胆囊在其蒂部扭转，并顺时针旋转超过 180 度。


(A) 初始视图显示胆囊扩张、呈暗红色，蒂部充血（箭头所示）。(B) 胆囊沿其系膜旋转，囊性结构拉伸充血（箭头所示）。(C) 进一步显露显示完全扭转，血管供应受损（箭头所示）。(D) 在复位前完全识别扭转的蒂部后，胆囊的视图（箭头所示）。

GB：胆囊

图 5. 术中胆管造影显示胆囊未显影，但胆道系统通畅。


术中胆管造影显示胆囊（f）未显影，但胆道系统通畅，包括胆总管（a）、胆囊管（b）、肝总管（c）、肝右管（d）和肝左管（e）。十二指肠（g）。