从巨大胆结石胆囊切除术中吸取的教训

直径大于 4 厘米的胆结石（定义为巨型胆结石）因其并发症风险增加以及腹腔镜胆囊切除术中预期的技术挑战性，被认为具有重要的临床意义。已报道的并发症包括肝脓肿、胆肠瘘和胆石性肠梗阻。预计的技术挑战包括因粘连导致的卡洛三角关键结构的游离和显露困难，以及胆囊抓取困难。值得注意的是，与无症状和有症状的非癌性胆结石患者相比，胆囊癌患者的结石体积明显更大，且与结石数量无关，这提示巨型胆结石与胆囊癌之间可能存在关联。

图 1.

腹部初始计算机断层扫描显示，（a）轴位和（b）冠状位图像中可见较大的钙化胆结石。箭头标记出最初因体积较大且呈卵圆形而被误诊为瓷化胆囊的钙化胆结石（白色）以及位于非钙化胆囊（红色）内的继发性胆结石（蓝色）。

作者成功切除了一个肿大、慢性炎症且含有巨大胆结石的胆囊（图 2）。手术总时长为 2 小时 13 分钟。术中胆管造影未发现充盈缺损。术后放置了一根 14 Fr Blakes 引流管，术后第三天因引流量减少且无胆汁渗漏而拔除。由于术中胆囊周围积脓，患者在胆囊切除术后继续接受头孢曲松钠2克/日静脉注射和甲硝唑300毫克/每日两次口服治疗三天，随后改为口服阿莫西林克拉维酸钾875毫克/125毫克/每日两次，疗程五天。术中未进行细菌培养。术中插入右侧腹横肌平面阻滞导管，两天后导管脱落。此时患者疼痛控制良好，改为口服镇痛药。

图2

胆囊切除标本（红色）的宏观临床照片，可见已取出的胆结石。箭头标记的胆结石（标记为白色和蓝色）与图1所示的初始CT扫描中显示的结石相对应。