单孔腹腔镜下子宫腺肌瘤切除术与胃底切除术手术效果比较：来自单一中心的经验

子宫腺肌症是育龄期女性常见的一种疾病，其特征是子宫内膜腺体和间质浸润至肌壁内，导致严重的痛经和月经过多，严重影响女性的生活质量。子宫腺肌症的保守治疗包括药物治疗，例如非甾体抗炎药（NSAIDs）、左炔诺孕酮宫内节育器（LNG-IUS）、口服避孕药（OCs）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），以及各种可用的治疗方法，例如子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）和射频消融术。手术治疗包括子宫切除术、子宫腺肌瘤切除术和细胞减灭术。通常情况下，对于无需保留生育能力的女性，建议行子宫切除术；但对于希望避免术后出现抑郁或其他心理问题的女性，已开发出保留子宫的手术方法。然而，若术后未进行药物治疗，复发较为常见，且常因症状复发而需要再次手术。为预防复发，建议对子宫腺肌症进行充分的细胞减灭术。然而，子宫腺肌症的细胞减灭术难度较大，尤其是在切除子宫腺肌症病灶后获取用于子宫重建的皮瓣方面。本研究表明，子宫底切除术可能是一种解决方案。子宫腺肌症的手术保守治疗在缓解症状方面非常有效。然而，鲜有研究比较子宫底切除术的疗效与现有手术方法的局限性。子宫底切除术的优势在于能够充分切除子宫腺肌症组织，手术时间短，出血量少，并且能够充分保证子宫重建所需的双瓣组织，证明了其有效性。子宫底切除术一词通常用于胃部手术中仅切除胃上部的情况；然而，从妇科角度来看，子宫底切除术被认为是一个更合适的术语。迄今为止，关于子宫底切除术治疗子宫腺肌症的研究报道较少。Saremi等人提出，对于因良性疾病而需行子宫切除术的患者，可以考虑行子宫底切除术。子宫底切除术是一种外科手术方法，它切除位于子宫底上部的子宫腺肌症病灶，减少子宫下段的子宫腺肌症病灶体积，并通过楔形切除形成前后瓣，以缩短手术时间并减少出血量（图3）。

图 3.


单孔腹腔镜下子宫底切除术的术中图像（A–D）。（A）术前；（B）子宫底切除术；（C）缝合；（D）缝合后。

本研究中，子宫底切除术切除的子宫腺肌症病灶平均大小和重量分别为 5.90 cm (±1.94) 和 275.73 g (±173.56)，而子宫腺肌瘤切除术切除的病灶平均大小和重量分别为 5.46 cm (±1.78) 和 94.34 g (±94.14)。两组间差异显著，表明子宫底切除术能够充分切除子宫腺肌症病灶。在胃底切除术中，平均手术时间为 158.19 分钟（±42.93），估计出血量为 175.04 毫升（±142.76）；而在子宫腺肌瘤切除术中，平均手术时间为 179.11 分钟（±56.95），估计出血量为 347.97 毫升（±409.78）。这表明胃底切除术的手术时间显著短于子宫腺肌瘤切除术，且估计出血量也更少。此外，胃底切除术的术后血红蛋白下降幅度也显著低于子宫腺肌瘤切除术，平均下降幅度为 1.46 克/分升（±0.81），而子宫腺肌瘤切除术为 1.79 克/分升（±1.29）。这表明胃底切除术能显著降低术后血红蛋白下降幅度。

图4展示了子宫底切除术的操作方法。使用单极电凝或能量器械切除包括子宫底在内的子宫腺肌病病灶。切除时，应保留一个能够覆盖剩余子宫体的皮瓣，并确保两侧输卵管的子宫附着区不残留。尽可能多地切除腺肌病区域，并尽可能多地保留正常的子宫肌层。两侧的皮瓣不必完全相同，缝合时将较小的剩余皮瓣覆盖在较大的剩余皮瓣上，并预留切除的空间。使用1-0 Monosyn缝线连续缝合剩余的子宫内膜，并将剩余的子宫肌层采用双皮瓣覆盖法进行连续缝合。此时，缝合可采用由内向外或由外向内的方法，与手术结果无关。然而，如果缝合残留的子宫腺肌症组织，愈合可能困难；因此，需将其与足够大的正常子宫肌层瓣折叠起来。折叠后，该部分会形成子宫底的形状。子宫内膜持续覆盖。

如果将剩余的子宫肌层再次折叠成双层皱襞，则可降低未来进行刮宫术等操作时发生子宫穿孔的风险，并且被认为能够预防子宫腺肌症的复发。

图 4.


单孔腹腔镜下子宫底切除术的操作步骤（A-E）。单孔腹腔镜下子宫底切除术的操作步骤，从 A 到 E 依次为：

术后连续超声检查显示子宫形态良好，月经过多、痛经等症状以及 CA125 水平显著下降。两年随访期间，未出现子宫增大或临床症状恶化的病例，也未观察到其他手术并发症（图 5）。在子宫腺肌瘤切除术中，术后6个月子宫体积再次增大，术后24个月CA125水平再次升高，其中8例患者出现严重症状，最终需再次手术。这8例患者中，4例行子宫切除术，4例行子宫底切除术。本研究的优势之一在于，它聚焦于一种新的手术技术——单孔腹腔镜下子宫底切除术，这是一种针对无妊娠计划的子宫腺肌症患者的保留子宫手术方法，此前鲜有研究。然而，本研究也存在一些局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，这是一个显著的局限性。其次，样本量不足以推广作者的研究结果。第三，本研究未明确子宫腺肌症的类型、范围和部位。作者认为这些局限性是未来开展多中心前瞻性研究的改进方向。

图 5.


单孔腹腔镜下子宫底切除术后患者的子宫超声图像。(A) 术前，(B) 术后 1 个月，(C) 术后 3 个月，(D) 术后 6 个月，(E) 术后 12 个月，(F) 术后 24 个月。