择期腹腔镜辅助修补术成功治疗阴道残端裂开合并腹膜炎：病例报告

一名39岁女性（孕3产2，2次阴道分娩，1次人工流产）。既往无相关病史，因痤疮服用低剂量口服避孕药。因宫颈活检发现恶性肿瘤，行宫颈锥切术，术后病理检查确诊为宫颈上皮内腺癌。同时行腹腔镜下全子宫切除术（TLH）。术中发现回盲部及腹壁有索状粘连，予以分离；其他部位未见粘连。子宫及附件未见明显异常。

术中采用超声凝固装置，通过阴道内导管提起阴道前穹窿及后穹窿，切开阴道残端。阴道残端采用2-0多股合成可吸收缝线进行两层连续缝合（仅缝合阴道壁，不包括腹膜）（图1）。

图1. 阴道残端（首次手术）。


缝合后，在阴道残端涂抹局部止血剂和防粘连膜。手术历时2小时48分钟，出血量极少，无法量化。术后恢复顺利，患者于术后第四天出院。出院前未见阴道残端异常。根据切除标本，最终诊断为宫颈上皮内腺癌和高级别宫颈上皮内瘤变。由于切缘阴性，患者无需额外治疗，仅进行门诊随访（图2）。

图2. 子宫切除标本的组织病理学检查结果。


患者术后初期恢复顺利。然而，她仍患有与术前相同的慢性便秘，并自行解除了性生活限制。术后第115天，她出现腹痛。检查发现阴道残端裂开2厘米，伴有脓肿流出，且可通过裂开处观察到腹腔内的肠蠕动（图3）。

图3. 阴道残端裂开情况。


血液检查显示白细胞计数（14,500/μL）和C反应蛋白水平（19.02 mg/dL）显著升高。计算机断层扫描（CT）显示盆腔腹膜轻度增厚，诊断为腹膜炎（图4）。

图4. 盆腔增强CT扫描。


患者在接受全子宫切除术（TLH）后被诊断为阴道阴道炎（VCD）。初始治疗包括抗生素治疗，感染控制后进行再次缝合。入院当天开始经验性给予头孢美唑（2 g/天），疗程7天，阴道培养结果显示为化脓性链球菌。在确认实验室检查结果改善且腹膜刺激症状消退后，于入院第8天行腹腔镜辅助经阴道阴道缝合术。术中，小肠覆盖于阴道残端，并观察到部分阴道残端（黄色箭头）与小肠（浅蓝色箭头）之间存在粘连（图5）。

图5. 阴道残端粘连。


将装满纱布的手术手套置于阴道内，以防止气腹气体从阴道侧泄漏，并分离周围组织以暴露裂开区域（图6）。

图6. 粘连松解后。


对阴道残端的脆弱组织进行清创。清创后，用生理盐水充分冲洗周围区域。随后，在腹腔镜引导下经阴道缝合伤口（图 7-9）。首先，在腹腔镜的引导下，经阴道缝合阴道壁。然后，从腹腔侧缝合腹膜，形成双层缝合。

图 7. 阴道壁缝合后。


图 8. 腹膜缝合过程中。


图 9. 腹膜缝合后。


由于院仅有 2-0 号含抗生素的合成可吸收多股缝线，因此使用了这种缝线。患者术后恢复顺利，于术后第 8 天出院（图 10）。

图 10. 术后阴道镜检查结果。


第二次手术后三个月，未观察到复发。作者计划继续密切监测患者，观察是否有复发迹象。作者已嘱咐患者避免性生活。