腹腔镜子宫切除术治疗深部浸润型子宫内膜异位症：前阴道切开术优先技术

一名47岁女性，曾接受过3次子宫内膜异位症手术，此次出现严重的痛经（9/10）、性交痛（8/10）和排便困难（7/10），药物治疗无效。结肠镜检查结果正常。经阴道超声和磁共振成像（MRI）显示双侧子宫内膜异位囊肿（直径5厘米）、双侧子宫骶韧带上各有一个2厘米的子宫内膜异位结节，以及道格拉斯窝内有一个4厘米的结节。MRI还显示直肠乙状结肠交界处有一个3厘米的浅表子宫内膜异位结节。根据Enzian分级，评分为A3、B2/2、C3。计划行腹腔镜子宫切除术、双侧输卵管卵巢切除术及子宫内膜异位病灶切除术。

结果
套管针呈菱形排列。外科医生站在病人左侧，第一助手站在病人右侧。手术开始时，初步腹腔镜检查显示双侧“接吻卵巢”和盆腔僵硬，盆腔内有子宫内膜异位结节（图1）。手术入路（腹腔镜子宫切除术，用于治疗累及直肠阴道间隙的深部浸润型子宫内膜异位症，采用前阴道切开术）可分为以下步骤：1）结扎并切断圆韧带进入腹膜后间隙；2）在髂内动脉分支点结扎子宫动脉；3）分离膀胱子宫间隙；4）分离输尿管至输尿管隧道并切断侧方宫旁组织；5）合并侧方和前方间隙；6）前阴道切开；7）自侧方至中线分离直肠阴道间隙；8）完成后阴道切开；9）切除子宫内膜异位结节，保留直肠乙状结肠上的结节；10）完成子宫切除；11）直肠刮除并切除子宫内膜异位病灶。病灶，12）气泡试验评估输尿管完整性，膀胱充盈生理盐水。

图 1.


腹腔镜图像显示，盆腔僵硬，双侧卵巢呈“接吻”状，道格拉斯窝可见子宫内膜异位结节。

本视频中，患者接受了双侧输卵管卵巢切除术。根据患者的具体情况和卵巢受累程度，是否保留卵巢并非手术的必要步骤。此外，子宫切除的彻底程度取决于宫旁组织病变的范围。本例中，1-2 cm 的侧方宫旁组织受累，并被切除。直肠浅表结节大小为 3 cm，无梗阻或直肠黏膜受累迹象。决定进行直肠刮除术以清除子宫内膜异位病灶。采用气泡试验确认直肠乙状结肠完整性。手术结束时，用三针间断缝合加固浆膜。手术总时长210分钟，术中出血量50毫升，无任何并发症。术后第四天患者出院。术后至今已25个月，患者无任何疼痛症状（盆腔疼痛1/10，性交疼痛1/10，排便困难0/10）。