重新定义机器人辅助子宫切除术中膀胱分离（既往有剖宫产史）：一种“正面切入”的方法

手术入路采用 Sinha-Apollo 技术 。使用 Rumi 子宫操纵器系统（Cooper Surgical，康涅狄格州特朗布尔）可有效操作子宫。KOH 杯的斜面边缘有助于识别宫颈阴道交界处。膀胱分离所用器械包括开窗式双极电凝钳（80 瓦，3 级）和单极电凝热剪（凝血：120 瓦，3 级；切割：150 瓦，3 级）。使用 30 度内窥镜，并采用顺序策略完成左侧所有韧带的分离，同时打开左侧阔韧带的前部和后部。膀胱分离从正面入路开始（图 1A、1B）。

图 1. 正面入路概念图。


红色箭头指示剪刀尖端垂直于腹膜子宫膀胱皱襞的解剖线，蓝色箭头指示剪刀尖端垂直于膀胱的解剖线。

打开阔韧带的两层后，可识别出一条平行于膀胱柱并向下延伸至宫颈区域的侧方间隙。由此可显露膀胱宫颈韧带，确认解剖平面正确。该侧方间隙内侧为膀胱宫颈阴道韧带（膀胱柱）和膀胱，前方为阔韧带，后外侧为主韧带。此时，子宫血管显露、游离、凝固并切断，对侧重复相同步骤。接下来，采用正面入路分离剩余的膀胱中线粘连。使用开窗式双极电凝器提起并牵拉膀胱，同时使用热剪切断膀胱与先前瘢痕之间的纤维带。通常情况下，分离操作从左至右进行，除非纤维特别致密，在这种情况下，分离可以从右侧开始。正确识别膀胱上缘对于避免意外膀胱切开至关重要。热剪可以冷切或配合短脉冲单极切割电流使用。这些短脉冲有助于识别膀胱底部纤维组织与新生脂肪组织之间的平面。一旦识别出氢氧化钾杯的边缘，分离操作就会变得更加容易（图2A-2D）。

图2. 正面入路下的侧方间隙：（A）左侧间隙；（B）右侧间隙； （C）采用正向入路进行膀胱分离；（D）使用双极开窗钳夹持膀胱，并采用正向入路用剪刀进行分离。


反向膀胱分离的正向入路

第二种改良技术结合了反向膀胱分离和正向入路。打开前后阔韧带层后，向下进行侧方分离，直至到达膀胱相对无粘连的新生平面。这与从阴道分离膀胱时所到达的新生区域相同。一旦确定了下部间隙，即可采用反向分离方法，从下向上（尾侧到头侧）进行膀胱阴道间隙的分离。使用开窗钳提起膀胱，以便识别粘连。然后采用正向入路分离并切断这些膀胱粘连。该技术有助于将膀胱从致密粘连中完全安全地分离出来。Nezhat 等人  最初描述了该技术，用于既往有剖宫产史患者的腹腔镜子宫切除术，作者对其进行了改进，使其适用于作者的机器人辅助子宫切除术（图 3A-3D）。

图 3. 采用“头对头”入路进行膀胱逆行分离：（A）膀胱下段粘连；（B）左侧膀胱下段粘连下方的空间；（C）右侧膀胱下段粘连下方的空间；（D）从两侧进行逆行分离后，采用“头对头”入路分离中央粘连。

图 3