基于解剖学的逐步腹腔镜子宫切除术操作流程：具有广泛临床应用价值的教学工具

手术技巧——标准化分步式全子宫切除术（TLH）方案

1. 右侧盆腔侧壁手术

- 在远离附件和髂血管的侧方，凝固并切断圆韧带（图 1）。

- 在直视下，分离腹膜后组织，识别闭塞的脐动脉，并在输尿管侧向移位的情况下，结扎子宫动脉起源于髂内动脉处（图 2）。先用双极电凝凝固子宫动脉，然后用超声刀切断，以确保血管完全闭塞和止血。

- 在输尿管上方开窗阔韧带（图 3）。

- 切断输卵管系膜和卵巢韧带（或附件切除时切断漏斗骨盆韧带，图 4）。

2. 左侧盆壁手术

-步骤与右侧相同。

3. 膀胱游离

-打开前阔韧带皱襞；用钝性分离法小心地打开膀胱子宫间隙，将膀胱向下游离约2-3厘米（图5）。对于既往有剖宫产史或存在前壁粘连的患者，双侧膀胱旁间隙的建立有助于安全地识别膀胱子宫平面，并最大限度地降低膀胱损伤的风险。

4. 后腹膜和子宫骶韧带分离

-旋转手术视野后，在子宫托的引导下切断子宫骶韧带（图6）。

5. 主韧带和远端子宫动脉切断

-在子宫托的直视下，从右侧开始进行垂直分离（图7）。

6. 阴道切开术

- 从阴道后壁内侧开始，环绕宫颈进行切开，并借助光学设备进行可视化调整（图 8）。

7. 子宫取出术

- 根据子宫大小，可通过阴道或腹腔内/阴道内碎切术取出子宫。

8. 阴道残端缝合术

- 采用腹腔镜进行，缝合黏膜、膀胱阴道筋膜和两侧子宫骶韧带（图 9）。

图 1.


圆韧带切断。*：右侧圆韧带，#：右侧髂内韧带。

图 2.


子宫动脉起源于左侧。 *：子宫动脉，**：输尿管，***：髂内动脉，#：膀胱旁间隙。

图3.


阔韧带开窗术。*：髂内韧带，**：道格拉斯窝，***：阔韧带。

图4.


漏斗骨盆韧带凝固术。*：髂内韧带，**：腹膜后方的输尿管。

图5.


膀胱游离术。*：膀胱，**：阴道前壁，其后可见子宫托边缘，位于阴道前穹窿内。

图 6.


子宫骶韧带分离。*：右侧子宫骶韧带，#：后方分离线，由撑开器边缘确定，撑开器可抬起阴道后穹窿。

图 7.


左侧主韧带分离，包括远端子宫动脉及其周围结缔组织。*：主韧带，**：阴道前穹窿，***：膀胱，#：骶子宫韧带。

图 8.


后阴道切开术。*：子宫撑开器边缘，**：道格拉斯窝，***：阴道后穹窿，#：切断的子宫血管结构。

图 9.


阴道闭合。*：阴道前壁，**：阴道后壁，***：左侧骶韧带，#：膀胱。