机器人辅助子宫切除术和阴道切除术作为跨性别男性性别肯定手术：教学视频和围手术期注

腹腔镜手术开始时，作者通过脐下切口用穿刺针进入腹腔，建立气腹。摄像头套管针置于脐上5厘米处。另外三个机器人套管针和一个传统套管针沿脐周半圆形线放置（图1）。根据患者身高，并与麻醉师协商后，将腹内压设定在10至14 mmHg之间。

图1.

一名患者正在接受腹腔镜手术，腹部已插入多个套管针。腹部覆盖无菌蓝色手术巾，各种手术器械和导管连接到套管针上。


达芬奇Xi机器人系统的套管针放置。

子宫切除术按常规方式进行，但在切开圆韧带后，需格外小心地打开会阴后间隙。此时，作者尽可能彻底地分离膀胱旁间隙和直肠旁间隙，使输尿管与周围结缔组织分离，并清晰可见，至少要分离到穿过子宫动脉为止，最好能分离到输尿管膀胱连接处（图2）。

图2.

手术过程中，体腔内的手术视野，可见手术器械，其中一件标有“达芬奇手术系统”。图像显示了组织和血管，重点在于精细的手术操作。


左侧输尿管阴道连接处。输尿管路径已与子宫动脉清晰分离。

下一步是分离膀胱阴道间隙。打开阴道上隔（膀胱阴道韧带）后，进入膀胱与阴道前壁之间的间隙，主要采用钝性分离，必要时可使用单极电凝剪。注意，Schaer 手法器不仅有助于将宫颈向背侧移动，而且由于其平坦的前表面，还能使膀胱阴道间隙的分离更加迅速。继续分离直至到达阴道下部，即导尿管球囊正下方，导尿管球囊很容易定位。有时，尤其是在既往接受过手术的患者中，向膀胱内注入 100-150 毫升生理盐水有助于识别膀胱。在此步骤中，外科医生必须严格控制在阴道前壁，避免损伤侧方附着组织（阴道旁组织），以免造成不必要的出血。此时，通过解剖和 Schaer 操作器的“向前推”将输尿管向外侧推移，并且膀胱已完全从阴道中分离出来，阔韧带的解剖就完成了，可以使用夹子或电凝结扎子宫动脉。