上肢局部解剖学核心内容梳理

作者来系统地梳理一下上肢局部解剖学的核心内容。它研究的是上肢各部位（如肩、臂、肘、前臂、腕、手）由浅入深的结构、层次、位置关系及其临床意义。

一、 基本层次结构（由浅入深）

1.  皮肤
2.  浅筋膜（皮下组织）：内含浅静脉、皮神经、浅淋巴管和淋巴结。
       重要浅静脉：头静脉（起于手背桡侧，沿前臂、臂外侧上行，注入腋静脉）、贵要静脉（起于手背尺侧，沿前臂、臂内侧上行，注入肱静脉或腋静脉）、肘正中静脉（在肘前连接头静脉和贵要静脉，是临床采血、注射常用部位）。
       重要皮神经：来自臂丛的各个分支，如臂内侧、外侧皮神经，前臂内侧、外侧皮神经等。
3.  深筋膜：包裹肌群的致密结缔组织膜，形成肌间隔分隔不同的肌群，并构成骨筋膜鞘。
4.  肌肉、血管、神经和骨骼。

二、 上肢各重要局部区域

1. 腋区
是连接颈、胸和上肢的通道，结构复杂且重要。
   境界：一顶（锁骨、肩胛骨上缘、第1肋围成）、一底（腋筋膜）、四壁（前壁为胸大、小肌；后壁为肩胛下肌等；内侧壁为上胸壁；外侧壁为肱骨结节间沟）。
   核心内容：腋窝
       腋动脉：以胸小肌为标志分为三段。
           第一段：发出胸上动脉。
           第二段：发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉。
           第三段：发出肩胛下动脉（其分支旋肩胛动脉参与肩胛动脉网）、旋肱前、后动脉。
       臂丛：是上肢神经的总源头。在腋窝内，臂丛的三个束（外侧束、内侧束、后束）分别位于腋动脉的外、内、后方，并发出主要分支：
           外侧束 → 肌皮神经、正中神经外侧根。
           内侧束 → 尺神经、正中神经内侧根、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。
           后束 → 桡神经、腋神经。
       腋淋巴结：分五群，引流上肢、胸壁和乳房的淋巴，是乳腺癌转移的重要途径。

2. 三角肌区与肩胛区
   三角肌区：主要结构有腋神经和旋肱后血管，从四边孔穿出，绕肱骨外科颈走行。肱骨外科颈骨折时易损伤腋神经，导致三角肌瘫痪（“方肩”畸形）。
   肩胛区：肌肉丰富，有肩胛上神经和血管穿肩胛上孔、肩胛下孔分布。肩胛动脉网（由锁骨下动脉的分支与腋动脉的分支吻合形成）是重要的侧支循环。

3. 臂部
以肱骨和内外侧肌间隔为界，分为前、后两个骨筋膜鞘。
   臂前区：含肱二头肌、喙肱肌、肱肌。主要神经血管束为肌皮神经（穿喙肱肌，支配臂前群肌，终支为前臂外侧皮神经）、肱动脉（与两条肱静脉及正中神经伴行）。
       肱动脉：主要分支有肱深动脉（与桡神经伴行入肱骨肌管）、尺侧上、下副动脉。
       重要关系：在臂上部，正中神经从动脉外侧跨至其内侧；尺神经与尺侧上副动脉伴行，逐渐走向后内侧。
   臂后区：主要为肱三头肌。核心结构是肱骨肌管（桡神经管），内有桡神经和肱深血管穿行。肱骨中段骨折易损伤桡神经，导致“垂腕”征。

4. 肘部
   肘前区
       表面标志：肱二头肌腱（其内侧可触及肱动脉搏动）、肘窝。
       肘窝境界：上界为肱骨内、外上髁连线，内侧界为旋前圆肌，外侧界为肱桡肌。
       肘窝内容（由外至内）：肱二头肌腱、肱动脉（在此分为桡动脉和尺动脉）、正中神经。前臂外侧皮神经在肱二头肌腱外侧穿出。
   肘后区：尺神经位于肱骨内上髁后方的尺神经沟内，位置表浅，易受损伤（产生“爪形手”）。

5. 前臂部
分为前、后两区，肌群按功能分层排列。
   前臂前区（屈肌群）
       分四层，由浅入深包括旋前圆肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌和旋前方肌等。
       血管神经束：
           桡侧束：桡动脉和桡神经浅支（皮支）伴行。
           尺侧束：尺动脉和尺神经伴行。尺神经在前臂发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。
           正中神经束：穿过旋前圆肌，行于指浅、深屈肌之间，支配除尺神经支配外的所有前臂前群肌。
   前臂后区（伸肌群）
       分两层，由桡侧向尺侧排列。
       核心结构：骨间后神经（桡神经深支穿过旋后肌后改称此名）和骨间后动脉，走行于浅、深层伸肌之间，支配所有前臂后群肌。

6. 腕与手
结构精细，功能复杂。
   腕前区
       腕管：由腕横韧带（屈肌支持带）与腕骨沟构成。内有 9条肌腱（指浅、深屈肌腱各4条，拇长屈肌腱1条）和1条神经（正中神经） 通过。腕管综合征即为此处正中神经受压。
       腕桡侧管：内有桡侧腕屈肌腱。
       腕尺侧管：内有尺神经和尺动、静脉。
   手掌
       层次：皮肤、掌腱膜、掌浅弓/神经、屈指肌腱及滑液鞘、手掌筋膜间隙、掌深弓/神经、骨间肌和掌骨。
       重要结构：
           掌浅弓：由尺动脉终支与桡动脉掌浅支吻合形成，位于屈指肌腱浅面。
           掌深弓：由桡动脉终支与尺动脉掌深支吻合形成，位于屈指肌腱深面。
           正中神经：返支支配鱼际肌（除拇收肌），指掌侧总神经分布于桡侧三个半指掌面皮肤。
           尺神经：深支支配小鱼际肌、全部骨间肌、第3-4蚓状肌和拇收肌。浅支分布于尺侧一个半指皮肤。
       筋膜间隙：掌中间隙（尺侧）和鱼际间隙（桡侧），感染时可在此蔓延。
   手背：有手背静脉网（汇集成头静脉和贵要静脉）、桡神经浅支和尺神经手背支分布，以及伸指肌腱。
   手指：指髓间隙（指尖密闭间隙）感染时压力增高，剧痛。屈指肌腱有腱鞘包裹，炎症可沿鞘蔓延。

三、 上肢的重要神经走行与易损点总结

神经	主要来源	主要走行与支配	易损伤部位及后果
腋神经	臂丛后束	绕肱骨外科颈，支配三角肌、小圆肌	肱骨外科颈骨折 → 三角肌瘫痪（方肩）、肩外展障碍
肌皮神经	臂丛外侧束	穿喙肱肌，支配臂前群肌，终支为皮支	少见，可致屈肘无力
正中神经	臂丛内、外侧束	臂部伴肱动脉，肘窝、前臂行于指浅深屈肌间，经腕管入手掌	1. 肘部创伤；2. 腕管综合征 → 鱼际肌萎缩（“猿手”）、桡侧三指半感觉障碍
尺神经	臂丛内侧束	臂后内侧，经尺神经沟，前臂与尺动脉伴行，经腕尺侧管入手掌	1. 肱骨内上髁骨折/尺神经沟处受压；2. 腕部损伤 → 骨间肌、小鱼际肌萎缩（“爪形手”）、尺侧一指半感觉障碍
桡神经	臂丛后束	经肱骨肌管，分深、浅支至前臂后区	肱骨中段骨折 → 伸腕、伸指不能（“垂腕”）、手背虎口区感觉障碍

四、 临床意义与应用

1.  手术入路：了解神经血管的走行，可设计安全的手术切口（如三角肌胸大肌间沟入路）。
2.  穿刺与压迫止血：肘前静脉采血；臂中份外侧压向肱骨可临时止住肱动脉出血；在桡骨茎突前方可触及桡动脉搏动。
3.  神经卡压综合征：如腕管综合征、肘管综合征（尺神经受压）、旋后肌综合征（骨间后神经受压）等，其诊断与治疗均基于局部解剖。
4.  筋膜间隙与感染扩散：如前臂掌侧间隙感染、掌中间隙感染等，其蔓延路径与筋膜分布密切相关。

总结：学习上肢局部解剖学，关键在于掌握层次概念、各局部区域的核心神经血管束及其毗邻关系，并紧密联系临床常见损伤与疾病。建议结合图谱、标本和三维模型进行学习，效果更佳。