腹壁外科医生必备解剖学知识：后壁分离术的解剖概念和手术步骤专家共识

腹直肌前鞘和后鞘包裹着腹直肌，由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜组成。具体而言，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜的纤维与腹内斜肌前层纤维融合而成，而腹直肌后鞘由腹横肌腱膜的纤维与腹内斜肌后层纤维融合而成。在弓状线以上，这种腱膜融合呈“W”形（图1）。

图1


计算机生成的图像，显​​示了（A）上腹部、（B）脐部和（C）脐下区域的轴位切片。注意腹横肌在腹上部附着于腹直肌后鞘时为肌性，并向下逐渐变为腱膜性；同时注意各层面腹膜前脂肪的分布。腹上部的神经血管束也比脐部和脐下区域的神经血管束更偏向内侧。EO = 腹外斜肌，IO = 腹内斜肌，TA = 腹横肌。

在腹直肌后鞘的形成上部，腹横肌为肌性。然而，在下腹部，由于腹横肌内侧缘向外下方移动（也称为半月线）（图1），其形成下部时为腱膜性。弓状线界定了腹直肌后鞘的下界（图2），通常位于脐下。在此线以上，腹直肌被前鞘和后鞘包裹；在此线以下，来自腹壁三块肌肉的腱膜走行于腹直肌前方，形成前鞘。在弓状线以下，仅腹横筋膜与腹直肌后方直接接触，其深层为腹膜前脂肪。

图 2


(A) 计算机模拟图，描绘左侧腹直肌后方解剖，解剖深度不超过神经血管束和嵴。粗箭头指示经典自上而下和自下而上（马德里改良法）腹直肌后方解剖术的行进方向。虚线指示腹直肌后方解剖半月线的轮廓。(B) 腹直肌后方解剖后的尸体照片。止血钳置于弓状线下方，显示了自下而上TAR的起始位置。(C) 尸体照片展示了马德里PCS。请注意，解剖线必须位于腹横膈膜和膈下缘内侧。腹膜前解剖应从剑突下方6厘米处开始，以保​​护腹壁下神经血管束和腹壁纤维。

与半月线类似，剑突下间隙的解剖结构通常不甚明了，这可能是因为该区域的原发性疝（根据EHS指南为M1型）较为罕见，以及人们过去认为网片无法在肋缘和剑突后方重叠。为了理解剑突下解剖结构，重要的是要认识到膈下组织平面与尾侧相应的腹壁平面相对应。具体而言，膈肌筋膜与腹横筋膜相连，膈穹窿下方的腹膜前间隙与腹前壁的​​腹膜前间隙相连。相反，腹直肌后平面与任何相应的膈下平面均不相连。这是因为整个腹直肌鞘复合体（包括前鞘和后鞘）止于剑突前表面和肋缘（图3A）。因此，腹直肌后平面向上延伸形成的平面位于肋缘浅层（即前方），而非膈穹窿深层。

图 3.


计算机生成的插图和尸体照片，展示了从颅侧观察剑突下区域的上腹部。(A) 腹直肌后平面的解剖已向上延伸至“脂肪球”。(B) 已完成腹膜前间隙切除术 (TAR)；中线平面为腹膜前间隙，两侧平面为腹横肌前间隙。分隔这些平面的组织带已被切断，从而显露出一个用于放置肌后网片的单一平面。(C) 显示了真正的腹膜前间隙视图。剑突周围脂肪（脂肪球）被向上（向前）推移，菱形脂肪被向下（向后）推移。(D) 尸体照片显示了真正的腹膜前间隙解剖。剑突周围脂肪向前推移，菱形脂肪向后推移。进一步向上解剖可显露膈肌中央腱。

雷氏腔是腹膜外耻骨后膀胱前间隙。其前界为耻骨，后界为膀胱，上界为腹膜，下界为盆底肌，侧界为腹壁下动脉（图4）。然而，该间隙的形状因人而异，取决于患者的体型，因为它是一个潜在间隙而非明确的解剖腔。

图4


(A) 腹膜前平面盆腔的计算机模拟图。虚线分别表示博格罗斯间隙（橙色）、雷氏腔（紫色）、死亡三角（绿色）和疼痛三角（蓝色）。注意耻骨肌孔周围的结构及其相互关系。 （B）骨盆尸体照片，可见雷齐乌斯洞穴和博格罗斯空间。肌耻骨孔的结构及其对应的三角形清晰可见。

在上腹部，腹横肌和腹内斜肌后层内侧插入腹直肌后鞘。进行自上而下的腹直肌后切除术（TAR）时，切开腹内斜肌后层（位于腹直肌后方）的筋膜，显露腹横肌。使用莱氏钳，逐步切除少量腹横肌，直至暴露腹直肌后鞘。这需要有意识地改变方向，从腹直肌后平面的侧向分离转变为垂直向下（向后）分离，以切开腹横肌（图5A）。分离沿腹直肌后鞘外侧缘（腹直肌后鞘）向尾侧推进，直至到达弓状线。由于腹横肌内侧缘在向尾侧分离的过程中向外侧移动，因此被分离的组织也从腹横肌变为腹横肌腱膜（图5B）。打开腹横肌下方的肌后间隙后，需要再次垂直改变方向，以便在腹横肌前筋膜平面进一步向外侧延伸（图 6）。向后外侧延伸分离可显露腰大肌和腰方肌。向上，在腹横肌前平面继续分离，直至到达肋缘的哨兵脂肪，并进一步进入膈前筋膜平面（图 3）。继续向内侧分离，即可显露膈肌中央腱。此时，必须注意严格沿着膈肌的弧度进行分离，以避免因意外切开而导致医源性莫尔加尼疝。在不造成腹膜破裂的情况下进行全腹膜切除术 (TAR) 非常困难。如果发生腹膜破裂，应改变分离平面并继续分离，而不是立即尝试修复。腹膜缺损可随后通过缝合或大网膜补片进行修复。回想一下，正确的解剖平面可以通过腹横肌“向上”和腹膜“向下”来确定。如果解剖发生在两层肌肉之间，则已进入斜肌间平面（腹外斜肌和腹内斜肌之间）或斜肌后平面（腹内斜肌和腹横肌之间），此时应纠正解剖方向。

图 5


(A) 经典的自上而下腹直肌分离术 (TAR) 需要两次有意地改变解剖方向。第一次方向改变发生在切开腹横肌时，从外侧（腹直肌后方）向后。(B) 第二次方向改变发生在切开腹横肌后，再次从后方向外侧，并在腹横肌前平面继续解剖。(C) 随着 TAR 向尾侧方向进行，解剖平面会从腹横肌前平面细微地变为腹膜前平面。这是因为解剖过程中，颅侧解剖的是肌肉，尾侧解剖的是腱膜，解剖半月线向外下方移动。

图 6


(A) 左侧全腹膜切除术后腹膜前间隙和腹横肌前间隙的计算机模拟图。(B) 左侧全腹膜切除术后的尸体照片。注意腹横肌上腹横筋膜的过渡点。此处有较大的空间可用于放置腹膜外网片，网片可环绕腰方肌。