采用开窗式超薄ALT穿支皮瓣修复Kock储袋回肠造口术后造口狭窄

本病例为一名63岁男性，患有克罗恩病，并并发腹部和会阴瘘，以及直肠腺癌。患者最初接受了低位前切除术及低位吻合术。该手术通常用于治疗直肠癌，包括切除直肠和部分乙状结肠，然后将剩余结肠与直肠或肛门吻合，以保留肠道功能。“低位”指的是吻合口靠近肛门。

术后，患者出现并发症，需要再次手术。当此类重建失败或出现并发症时，可能需要更广泛的手术，例如肠切除吻合术和全结肠切除术，尤其是在炎症性肠病或结直肠癌病例中。 “全结肠切除术”是指通过手术切除直肠和整个结肠，通常用于治疗炎症性肠病或结直肠癌等疾病。本例患者曾接受多次肠切除术和结肠切除术，导致短肠综合征（SBS）并进行了回肠造口术。

由于短肠综合征，患者出现严重腹泻、体重下降（BMI：19 kg/m²）和营养不良，表现为白蛋白（26 g/L）和前白蛋白（0.12 g/L）水平低下。此外，患者还需进行多次造口重建术。最终，患者接受了全结肠切除术，并使用Kock储袋（K型储袋）建立了永久性末端回肠造口。如果在全结肠切除术后仍保留足够的小肠，通常首选回肠储袋并进行肛门吻合（称为“J型储袋”）。J型储袋是将小肠折叠成“J”形，形成一个内部储袋，直接与肛门相连，使粪便能够自然排出。如果小肠长度不足或肛门括约肌功能较弱，则可采用可控性回肠造口术，例如K型储袋。K型储袋也是由小肠构建的内部储袋，允许患者通过造口定期进行自我导尿。这种方法无需使用外部造口袋，但仍需要一个永久性造口。

K型储袋术后，由于短肠综合征导致长期接触粪便，引起筋膜狭窄和皮肤刺激，患者多次出现造口回缩和狭窄。初步处理包括切除造口周围的皮肤和筋膜以扩大造口口，但效果不佳。造口出现疼痛，伴有皮肤回缩和黏膜过度肉芽组织增生（图 1）。

图 1


图示为左下腹象限造口术前造口状态，该造口在造口处形成 Kock 袋。图中显示造口过度肉芽组织增生，周围环绕着纤维化和狭窄的组织。这种情况是由于造口回缩、狭窄以及长期粪便暴露引起的皮肤刺激所致。造口周围组织出现炎症和过度肉芽组织增生，凸显了在使用开窗式超薄股前外侧皮瓣进行重建手术前，维持黏膜-皮肤界面完整性的挑战。

多学科联合手术方案包括重建造口周围皮肤，减轻造口处的张力，使健康的血管化皮肤与造口黏膜相接，以防止狭窄。选择带蒂超薄前外侧大腿皮瓣（ALT皮瓣）作为造口部位重建的最佳方案。该技术允许皮瓣转移，同时保持其带蒂血供，确保充足的血管化。皮瓣可灵活地利用不同的穿支血管进行游离，从而有助于精确地形成造口。这种方法最大限度地减少了供区并发症，并降低了取皮部位并发症的风险。

在本病例中，由于缺损大小、患者状况以及造口重建的特殊要求等因素，未考虑其他重建方案，例如游离皮瓣。游离皮瓣通常适用于治疗较小的缺损。然而，该患者的缺损范围较大，需要强健且血管丰富的组织来重建造口及其周围皮肤并发症。选择带蒂ALT皮瓣是因为它能提供可靠的血管供应，这对于增强造口血流至关重要，从而最大限度地降低造口坏死和狭窄的风险，而这些都是慢性造口患者常见的并发症。

带蒂ALT皮瓣避免了显微外科吻合，缩短了手术时间，并降低了手术难度，尤其对于一位本身就存在营养不良、克罗恩病等并发症的患者而言。

其多功能性使其能够实现无张力缝合和造口融合，同时在重建部位提供持久且血运良好的覆盖——这进一步强化了其优于游离皮瓣的优势。这种方法有效地平衡了最大限度减少供区并发症和满足患者功能及重建需求的目标。

手术技术

手术首先切除造口周围的所有皮肤，并保留3厘米的切缘。在结直肠外科医生将肠黏膜从瘢痕皮肤组织上分离的同时，整形外科团队从左大腿取下股前外侧皮瓣（ALT皮瓣）。皮瓣通过两条穿支血管进行分离，一条位于设计开窗的近端（P2），另一条位于远端（P1）（图2）。皮瓣穿过股直肌和缝匠肌下方，并旋转180°覆盖缺损部位，如前所述。在两个穿支血管（P1 和 P2）之间的皮瓣上开出一个椭圆形窗口，以此标记新的造口位置。将肠黏膜穿过皮瓣，并使用 4-0 聚二氧杂环己酮（Ethicon PDS® II）单丝可吸收缝线将其缝合到去表皮的皮肤上。（图 3）皮瓣的其余部分和供区采用两层缝合，先用 2.0 聚乳酸-羟基乙酸共聚物（Ethicon Vycril®）编织可吸收缝线缝合，然后在皮肤层面使用 3.0 聚己内酯（Ethicon Monocryl®）单丝合成可吸收缝线缝合。

图 2.


图示了使用开窗超薄股前外侧皮瓣进行重建的手术计划和手术过程。图A：术前在左大腿上标记出ALT皮瓣的设计轮廓。其中包括为皮瓣供血的穿支血管（近端P2和远端P1）的位置标记。皮瓣设计中的椭圆形开口旨在容纳移植后的造口部位。这些标记体现了精心的计划，以确保充足的血供，并使皮瓣能够无过度张力地整合到缺损部位。图B：术中造口部位的图像显示了肠黏膜的准备和分离。造口周围的瘢痕和回缩组织被切除，切缘为3厘米。这一步骤对于将肠黏膜与周围瘢痕组织分离，并为皮瓣整合创造一个干净的手术视野至关重要。图C：显示了由两条穿支血管（P1和P2）供血的ALT皮瓣。该皮瓣包含一个椭圆形开窗，用于容纳造口，造口被转移到腹壁缺损处。

图 3.


术后状态。取下股前外侧皮瓣（ALT皮瓣）并开窗以容纳造口，用缝线进行无张力覆盖，将黏膜固定到皮瓣上，以确保造口功能良好且不渗漏——初步结果良好，皮瓣未出现明显的缺血或坏死迹象。

结果和并发症

皮瓣初始灌注良好；然而，术后第三天，患者出现造口渗漏，导致皮瓣被粪便污染。由于短肠综合征（SBS），粪便稀释加剧了渗漏，导致皮瓣侧缘和下缘超过四分之一裂开，并伴有造口回缩。在对造口部位进行多次手术冲洗和局部清创后，根据远端穿支血管（P2）进行了额外的皮瓣分离。这使得部分皮瓣能够更深入地游离至造口和腹腔内，从而有助于最终闭合造口与皮肤的界面，并防止进一步的粪便渗漏（图1）。

图1


图A：显示术后造口的位置，以及位于腹部左下象限的开窗超薄ALT皮瓣的调整情况。椭圆形区域代表转移的超薄ALT皮瓣，圆形区域是容纳造口的皮瓣开窗部分。图B：重建区域的放大图。图中显示了所取的ALT皮瓣及其两个穿支血管（P1和P2）。造口所在的开窗位于这些穿支血管的中央。阴影区域代表裂开区，突出显示了一种并发症，需要进行二次调整以确保造口的功能和皮瓣的整合。图C：展示了为解决裂开问题并确保皮瓣与造口正确对齐而进行的手术调整。从造口延伸出的线标记了皮瓣远端部分的分离，该部分由穿支血管P2支撑。图D：调整皮瓣，将远端部分重新定位到腹腔深处。

在内脏外科，高流量回肠造口的管理维持高流量回肠造口患者的水合作用、电解质平衡和肠道功能需要采取综合方法。确保充足的水分是护理的基石，因为高流量回肠造口患者脱水和电解质紊乱的风险较高。这通常需要服用含有平衡钠钾的口服补液盐。然而，在严重脱水或口服摄入量有限的情况下，可能需要静脉输液和补充电解质以有效恢复平衡。

使用质子泵抑制剂可以减少胃酸分泌，从而最大限度地减少通过回肠造口流失的液体。其他疗法，例如考来烯胺（Quantalan，用于结合胆汁酸）、胰酶补充剂（如Creon，用于优化营养吸收）以及洛哌丁胺（用于减缓肠道蠕动），可以显著减少造口排出量。益生菌（如Lactiplant）也有助于维持肠道菌群平衡。在这种情况下，减少造口排出量不仅可以预防脱水，而且在最大程度降低皮瓣黏膜融合阶段的污染风险方面也发挥了关键作用，这对于术后恢复至关重要。

随访期

术后8周，患者由普通外科团队进行随访，能够顺利排空K型储袋，未出现造口旁渗漏或狭窄复发迹象。取皮部位未观察到并发症。

术后2年，未观察到供区并发症，造口恢复良好，功能正常，无皮肤擦伤或狭窄迹象。（图4）

图4


展示重建术后的长期效果。A图：术后2年造口外观，皮瓣与造口融合良好。周围皮肤外观健康，无狭窄、坏死或明显刺激迹象。造口功能良好；黏膜-皮肤界面对合良好。图B：叠加虚线轮廓，突出显示手术重建区域及皮瓣位置。图C：显示左大腿供区，愈合良好，无明显并发症。