伴有髂结肠瘘的真菌性髂内动脉瘤破裂的多学科治疗：病例报告

2024年8月初，患者因严重下消化道出血导致休克，入院急诊科。初步影像学检查，包括腹部CTA，显示左侧髂内动脉瘤显著增大，直径达61 mm（图1），并可见动脉瘤与乙状结肠之间存在瘘管，该瘘管被认为是消化道出血的来源。由于动脉瘤囊内有气体，且邻近区域有积液，提示存在感染，因此怀疑该动脉瘤为真菌性。此外，还发现左侧输尿管受压，导致尿流受阻。

图1.


计算机断层扫描血管造影显示髂内动脉瘤，最大直径为61 mm（绿色箭头）。

紧急干预

入院当日，患者接受了破裂动脉瘤的紧急封堵术，该动脉瘤已形成瘘管通向乙状结肠。手术包括对所有髂内动脉分支进行弹簧圈栓塞，并从左侧髂总动脉到髂外动脉植入支架（图2、3）。栓塞术成功控制了出血，并使患者的血流动力学稳定。两天后进行的乙状结肠镜检查显示，动脉瘤导致降结肠（距肛门15-18厘米处）受到外部压迫。观察到三处被血凝块覆盖的溃疡，其中两处有瘘口。最大的瘘口距肛门13厘米，伴有融合性溃疡，因此无法进行内镜下闭合。 2020 年乙状结肠切除术后的结直肠吻合口位于距肛缘 10 cm 处，外观完整，且位于最低溃疡下方。

图 2.


介入治疗前血管造影图像显示髂内动脉瘤。

图 3.


介入治疗后血管造影显示手术结果：支架移植物（绿色箭头）从左侧髂总动脉延伸至髂外动脉，以及髂内动脉的弹簧圈栓塞（蓝色箭头）。

几天后，患者接受了开腹手术，切除瘘管并控制动脉瘤。手术包括术前放置双J管以更好地识别输尿管，随后进行剖腹探查、粘连松解和左侧输尿管分离。显露左侧髂总动脉和髂外动脉后，行Hartmann手术，切除原吻合口下方的直肠乙状结肠，并进行末端结肠造口术（图4）。通过切除结肠打开瘘管，随后切除并清创充满脓液和粪便成分的髂内动脉瘤。此外，进一步显露并夹闭髂总动脉和髂外动脉。完整切除髂动脉干，包括支架移植物。清除血栓物质，并对动脉瘤囊进行彻底清创和冲洗。医生自制了一段7厘米长的牛心包管状移植物，用于重建左髂动脉轴，连接近端髂总动脉和髂外动脉中段（图5-7）。行直肠镜检查并冲洗直肠残端。制作大网膜补片覆盖移植物，分隔左侧输尿管，并覆盖盆腔和直肠残端。放置两根引流管以便冲洗。

图4


切除的结肠段显示瘘口。

图5


使用心包补片制作血管假体。

图6


术中视图显示已打开的动脉瘤（由钳子指示）。输尿管以黄色环状标记，髂外动脉以红色环状标记。

图 7.


最终重建结果。红色箭头指示用心包补片重建的髂动脉轴，黄色箭头指示输尿管。