采用扩大经腹腔镜腹膜前入路技术修补输尿管闭孔疝：病例报告

一位79岁、体型偏瘦的德国女性因右侧腰痛就诊，疼痛已持续数周，前一天晚上加剧。她自述疼痛与活动和体位相关，此前曾被诊断为腰椎综合征。她否认有排尿困难、尿急、血尿、尿频、大便不规律、发热或寒战等症状。既往病史包括II型糖尿病、肝肾囊肿、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和无症状性胆囊结石，但无腹部手术史。体格检查发现右下腹和中腹疼痛，无腹膜刺激征，未触及疝或腹壁膨出。此外，肾区未见隆起或压痛。实验室检查显示轻度白细胞增多（12.8 Gpt/L）和C反应蛋白（CRP，18 mg/L），但血常规、电解质、肾功能指标、转氨酶和尿液检查结果均正常。腹部超声显示右肾I级尿潴留。计算机断层扫描（CT）初步提示右侧膀胱憩室位于闭孔疝区域。然而，后续的泌尿系统影像学检查显示输尿管远端疝入右侧闭孔管，输尿管扭曲导致I级肾积水（图1）。患者入院接受止痛治疗。由于随访实验室检查显示肾功能正常，肠道功能也未受损，因此无需立即干预。疼痛缓解后，患者于3天后出院。

图1


CT扫描显示右侧输尿管疝入右侧闭孔管，并导致输尿管扭曲（红色箭头）。

两周后，患者接受了择期手术。再次入院时，患者情况良好，肾功能指标正常。手术时，患者取仰卧位，在脐旁做切口后，插入一个10mm套管针。另在右侧（10mm套管针）和左侧（5mm套管针）旁正中放置两个操作孔。术中插入导尿管，并用生理盐水部分充盈膀胱。第一步是从髂前上棘至腹壁下动脉切开腹膜。腹腔镜下追踪输尿管，从髂动脉向下追踪至其疝入闭孔处（图2）。精确分离右侧输尿管，直至将其从闭孔疝中释放出来。接下来，仔细追踪输尿管至膀胱三角区。输尿管松解术后，盆腔内有足够的脂肪组织保护输尿管，防止其粘连和与网片直接接触。此外，术中意外发现股疝（图 3）。最终，植入一块 ProGrip Mesh®（10×15 cm），其位置比腹股沟疝修补术中通常放置的位置更靠尾侧；因此，它覆盖了闭孔疝和股疝（图 4）。由于该自粘网片的钩子朝向腹侧疝侧，因此无需额外固定。随后，使用 Polysorb 3/0 单向连续可吸收缝线缝合腹膜，以防止与肠道粘连。

图 2.


右侧输尿管（黑色箭头）疝入闭孔管。

图 3.


意外发现的股疝（红色箭头）。

图 4.


用于覆盖闭孔和股疝的网片。