运动员腹股沟疼痛的神经性病因：了解神经受累情况

这些神经的走行路径存在显著变异，且其感觉功能经常重叠。对髂腹股沟神经的起源和分布的研究发现了16种不同的分支模式和8种不同的分布类型，其中以阴囊前部分布为主。这一发现表明，阴囊疼痛并非完全由生殖股神经的生殖支介导。

另一项研究报告称，除了髂腹股沟神经的皮支（90.7%的病例存在）外，在35.2%的病例中，腹股沟区域还发现了源自生殖股神经生殖支的皮支。此外，在13%的病例中，生殖支和髂腹股沟神经在腹股沟管内汇合。这种复杂的神经解剖结构可能解释了为什么患者常常描述疼痛定位不明确，因为似乎没有单一的结构能够单独导致腹股沟相关的不适。这也是临床上难以诊断哪条神经引起疼痛的原因（图 1）。

图 1

双侧三神经切除术，同一患者，左右两侧神经分支存在差异

疼痛发展的序贯模型表明，多种因素——包括遗传倾向、年龄、记忆和精神状态——在神经性或伤害性神经损伤后的神经可塑性改变中发挥作用。这些因素或许可以解释遭受类似损伤的个体之间疼痛发作和强度的差异。重要的是，现有证据表明，腹股沟相关腹股沟疼痛的主要来源位于腹股沟管内（神经所在之处），而非腹膜前间隙。这一区别对于确定最合适的治疗方法至关重要（图 2）。

图 2.

腹股沟相关疼痛的可能病因 (8)

一项近期研究调查了腹股沟相关疼痛临床检查的可靠性，发现Valsalva动作是最常见的阳性触诊检查，这进一步证实了其临床实用性。然而，目前尚无任何单一检查能够明确可靠地诊断运动员的腹股沟相关疼痛 。一项回顾性研究进一步表明，44% 的腹股沟疼痛病例中，运动员存在多个解剖结构的受累，这凸显了进行全面检查的重要性，包括评估内收肌、髂腰肌、耻骨和髋关节 （图 3）。

图 3.

紫色线表示一项研究 (7) 中患者报告的腹股沟相关腹股沟疼痛。

一些专家提倡采用开放式手术技术，尤其是在怀疑腹股沟后壁薄弱的情况下。

一项比较 Lichtenstein 网片修补术和开放式腹膜前网片修补术的研究发现，两组患者的恢复时间没有显著差异，术后平均 53 天即可恢复运动 。

非网片修补技术，例如改良的 Shouldice 修补术，也已成功应用。一项研究发现，接受开放式非网片修补术的运动员中有 75% 在 18.5 天内恢复了全部运动，组织病理学分析证实所有病例均存在神经周围纤维化 。

近期一项比较经腹膜外疝修补术（TEP）和开放式缝合修补术的随机对照试验（RCT）显示，两种手术方式术后疼痛缓解情况和重返运动率相似，表明两种技术均可有效治疗腹股沟相关疼痛（图4）。

图4

后壁膨出伴腹膜后脂肪瘤，位于间接（侧位）疝位置

鉴于此，一些外科医生倾向于采用开放式修补术，必要时选择性切除神经，而不是常规放置网片。此外，疝手术研究表明，识别并保留所有三条腹股沟神经可以降低术后慢性疼痛的风险。然而，普通外科医生仅在40%的病例中能够识别出所有三条神经，而经验丰富的疝专科医生报告的神经识别成功率可达70%至90%（图5、6、7和8）。

图 5.

髂腹下神经卡压（右侧）

图 6.

髂腹下神经卡压（左侧）

图 7.

髂腹股沟神经卡压（右侧）

图 8.

生殖股神经的生殖支有时难以辨认