紧急修补巨大双侧腹股沟阴囊疝的关键考虑因素

一位87岁男性患者，主诉右侧阴囊剧烈疼痛伴呕吐8小时，无腹痛。症状出现前一天，他最后一次排便。该患者此前已在普通外科就诊，患有长期存在的双侧巨大腹股沟阴囊疝（图1），症状轻微，但已由一位持有执业资格的普通外科医生和一位麻醉科顾问评估后，认为其不适合手术。

图1. 术前临床图像，患者仰卧位。

该患者既往病史包括：重度慢性阻塞性肺疾病（COPD），第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的31%；慢性肾脏病；需接受放射治疗的皮肤鳞状细胞癌；高血压；以及胃食管反流病。他曾是重度吸烟者，有酗酒史，但无肝硬化。该患者居住在提供辅助生活服务的养老社区，虽然能够独立活动，但运动耐力较差，仅能跑10米。

入院时，炎症指标正常，乳酸水平为1.4 mmol/L。双侧腹股沟疝无法复位，右侧疝囊急性红肿并伴有触痛。腹部增强CT扫描显示右侧疝囊内可见部分强化不明显的盲肠，并伴有少量游离液体，临床上考虑有肠绞窄的可能（图2）。基于肠道受压的怀疑，在患者签署知情同意书后，建议其接受急诊手术，并明确告知手术存在显著风险；这些风险主要与其术前合并症有关。

图2. 盆腔增强CT轴位图像。图中显示双侧腹股沟疝较大。

标签 A 显示远端降结肠和盲肠通过挤压性直接缺损疝入疝囊。标签 B 显示盲肠扩张至 11 cm，伴有粪便排出和少量周围游离液体。

安排了急诊手术，患者取仰卧位，并留置鼻胃管和尿管。行正中剖腹探查术，发现右侧疝内存在盲肠扭转，并伴有斑片状缺血（图 3）。鉴于上述发现，在未发生穿孔或腹膜腔明显污染的情况下，行标准右半结肠切除术，并采用吻合器进行端侧回结肠吻合。此外，患者在整个手术过程中心肺功能保持稳定。鉴于这些有利因素以及网片加固在预防复发方面的固有优势，决定采用网片进行双侧Rives-Stoppa腹股沟疝修补术。同时行大网膜全切除术以弥补疝内容物的丢失。

图3. 盲肠受损，右侧腹股沟疝囊内可见斑片状缺血。

肠切除术后，尤其是在肠缺血的情况下，使用网片进行疝修补需要谨慎考虑。虽然由于感染风险，通常在污染区域避免使用网片，但本病例面临着独特的挑战。考虑到患者麻醉风险较高，且需要避免未来再次进行大型手术，因此认为彻底的疝修补术对于最大限度减少复发至关重要。

解剖腹膜前间隙，包括耻骨后间隙（Retzius间隙）和腹股沟后间隙（Bogros间隙），以建立腹膜前间隙，从而为双侧肌耻骨孔提供手术入路；同时，在其上方明确了腹直肌后间隙。将剩余的疝内容物复位至腹腔内，由于睾丸未受损，因此无需行睾丸切除术。将精索结构壁层化以实现无张力修补；用3/0 Vicryl缝线缝合与疝相关的腹膜缺损，用1/0聚二氧六环酮（PDS）缝线缝合腹直肌后鞘。根据Stoppa技术，使用30×30 cm（宽×长）的Prolene网片，呈V形加固腹股沟阴囊疝，进行巨大的脏器囊加固（GPRVS）。网片覆盖肌耻骨孔和下腹前壁；用Tisseel线将其固定于耻骨结节和腹直肌后鞘。在耻骨后间隙放置两根19Fr引流管（图4）。用1/0 PDS缝线将腹直肌前鞘缝合覆盖于植入的网片上，并对伤口进行冲洗、缝合，最后用Prevena™伤口治疗装置（3M公司，美国）覆盖。腹直肌鞘导管由麻醉团队置入。

图4. 根据Rives-Stoppa技术进行的巨型内脏囊加固术（GPRVS）。

图A（左）展示了裁剪成V形的30 x 30厘米聚丙烯网片及其预定位置。图B（右）展示了在缝合覆盖其上的腹直肌前鞘之前，网片在腹直肌后方和筋膜前平面的最终放置情况。

患者随后被转入重症监护室进行术后护理。当晚拔管，48小时内停用正性肌力药物，术后第3天转入普通病房。疼痛管理包括使用羟考酮患者自控镇痛（PCA）和腹直肌鞘导管，持续4天。引流管分别于术后第1天和第3天拔除。早期开始肠内营养，辅以肠外营养，并于术后第5天开放肠道。整个恢复期均接受了强化胸部物理治疗。术后并发症包括心房扑动和未累及网片的浅表伤口感染，经电解质补充和抗生素治疗后痊愈。患者于术后第26天出院，返回其原居住的养老院，并恢复了有限的日常活动。术后三个月，患者在外科门诊复查，体格检查未发现疝复发（图5）。

图5. 术后三个月影像显示恢复良好。