采用完全腹膜外入路联合腹膜前修补术治疗正中疝缺损：病例系列及单中心经验

外科医生和助手位于患者头部，监视器屏幕位于患者脚部。患者仰卧，双腿内收，双臂伸直置于身体两侧。

然后使用手术台施加适度的腰椎过伸（图 1A）。此体位对于增加解剖器械的活动范围和改善人体工程学至关重要。

图 1

患者和套管针的放置。(A) 上入路下的患者体位；(B) 上入路下套管针的放置；(C) 下入路下的患者体位；(D) 下入路下套管针的放置。

解剖阶段

与 eTEP-RS 技术类似，解剖采用向心性方法，首先建立手术空间，然后解剖疝缺损。

首先，在剑突下方 1 cm 处做一个切口，显露并切开腹白线，从而进入剑突下腹膜前脂肪菱形区。然后进行轻柔的指分离，建立初始腹膜前间隙，随后插入一个 12 mm 的 Hasson 套管针。之后，在光学设备的直视下继续分离，以便在肋下区放置两个 5 mm 的套管针（图 1B）。手术开始时，充气压力固定为 10–12 mmHg，二氧化碳流量较低（3 mmHg）。这些参数仅在必要时进行调整。

下一步是经侧方进入腹横肌前间隙，切开腹横筋膜，显露腹横肌（图 2A、B）。腹横肌的解剖结构（其止点位于最上端内侧）便于定位肌纤维并进入该区域的腹横肌前间隙。

图 2

上入路（右侧）解剖的步骤顺序。(A) 切开腹横筋膜；(B) 显露腹横肌；(C) 沿腹横肌止点进行腹横肌前间隙解剖；(D) 腹横肌前间隙解剖至弓状线；(E) 复位疝囊；(F) 耻骨后腹膜前间隙解剖结束。

以腹横肌腱性止点为参考点（图 2C），继续沿侧尾方向进行解剖，直至到达弓状线（图 2D）。

在此阶段，腹膜撕裂很容易发生。预防的关键在于首先从侧方进入腹横肌前间隙，此处筋膜较厚，腹膜前脂肪较多，然后再向中线方向推进。这样，即使发生腹膜破裂，分离腔也更大，因此更不容易塌陷。此外，保持低强度二氧化碳流[3-5]也有助于预防这种不幸事件。

同时，分离中线的腹膜前间隙。此时，除了复位腹腔内容物外，还要尝试复位疝囊和腹膜前脂肪（图2E）。对于原发性缺损，复位通常比较简单；而对于切口疝，疝囊意外破裂的情况相对常见。如果发生这种情况，则需扩大腹膜切口，以便检查疝内容物并安全地将其复位。

在许多情况下，由于疝缺损处纤维化，疝囊无法完全复位，因此需要将整个腹膜囊切开并保留在皮下组织中。在后方，将这部分保留的疝囊以百叶窗式缝合技术缝合腹白线，从而降低术后血清肿的风险。

随后，将腹横突前间隙与腹膜前间隙连接，采用钝性分离和锐性分离交替的方式，从外侧向内侧分离，以最大程度地减少腹膜撕裂。

最后，在腹膜前间隙弓状线下方进行分离，并保护外侧的腹壁下动脉（图2F）。分离结束时，耻骨联合显露。

耻骨下或耻骨上入路

患者体位

采用此入路时，患者取低位脚蹬，髋关节过伸（图1C）。外科医生将位于患者两腿之间，监视器屏幕位于头部。

解剖阶段

手术首先采用耻骨上入路，钝性分离耻骨后腹膜前间隙，然后在两侧髂窝插入两个辅助套管针（图 1D）。套管针的正确位置至关重要，因为套管针位置过低会显著影响手术操作的舒适度，而套管针位置过高（靠近弓状线）则会增加初始入路和腹横肌前分离的难度。

耻骨上方 2-3 厘米处，或脐至耻骨距离上三分之二与下三分之一交界处，可作为避免操作困难的良好参考点。

手术开始时，识别弓状线（图 3A）至关重要。沿腹直肌入路可能错误地将作者引入直肠后间隙，而该间隙在 eTEP-RS 手术中是使用的。

图 3

下入路解剖的步骤顺序。(A) 识别弓状线；(B) 腹膜前白线解剖；(C) 进入左侧腹横突前间隙；(D) 右侧腹横突前间隙解剖；(E) 疝囊复位；(F) 解剖的最终视图。

在左髂窝置入11毫米套管针，可以改变手术视野，并方便从耻骨上套管针进行分离和缝合。由于不会干扰患者的大腿，因此操作更符合人体工程学。

腹白线下方腹膜前间隙的分离与上入路（图3B）的方法相同，但进入腹横筋膜外侧间隙（图3C、D）可能更复杂，腹膜撕裂的风险也更高。在这种情况下，作者建议从脐周入路，此处腹横筋膜更突出，更容易识别。

与上入路一样，在中线分离过程中，所有疝囊及其周围的腹膜前脂肪均被分离（图3E）。解剖至到达腹膜前剑突下菱形肌（图 3F）即告结束。

常用手术步骤：腹白线折叠缝合及网片植入

无论采用哪种入路，均需使用慢吸收倒刺缝线（USP 0 或 USP 1）缝合疝缺损，以修复中线（图 4A）。缝合疝缺损时，若疝部分复位，建议缝合腹膜囊；若疝未复位，则缝合假性疝囊，并将其置于皮下组织内，以减少死腔并降低血清肿的发生率。若患者存在腹直肌分离，则需使用倒刺缝线进行腹直肌折叠缝合。

图 4

常用手术步骤。(A) 腹白线折叠缝合重建；(B) 网片植入。

一旦中线完整性恢复，气腹压力降至 5–7 mmHg，并缝合分离过程中出现的任何腹膜缺损。由于腱膜修复后腹膜张力降低，在此阶段缝合这些缺损在技术上更容易。

最后，放置加强网片。在本例中，作者使用一块中等重量的聚丙烯网片，长约 30 cm，宽约 15 cm，无需固定。将网片贴靠在肌壁上以避免褶皱，展开后，逐步排出腹腔内的气体，以确保网片位置正确（图 4B）。