腹股沟疝修补术：从开放式腹膜前入路到微创手术的历史回顾

解剖学数据由A.P. Cooper于1807年、A. Bogros于1823年、A. Thomson于1836年、A.A. Retzius于1858年阐明并分享，E. Bassini于1887年完善，之后E.E. Shouldice于1945年、H. Fruchaud于1956-1957年[8, 9]（图1）、C.B. McVay于1958年和R.E. Condon于1971年进一步完善。尽管解剖学知识可能有助于治疗，但在无菌术、消毒术和麻醉术出现之前，治疗方法的效果非常有限。因此，在19世纪上半叶，先驱者们主要关注的是那些病情极其危重、患有无法复性疝的患者，这些患者的预后无论如何都是自发性的死亡。他们也采用了后路手术，但大多数患者死于坏疽。其他大多数没有直接并发症风险的患者则没有接受手术。

图1

亨利·弗鲁肖（1894–1960）

在同一时期，英国外科医生约瑟夫·李斯特于1867年描述了一种对抗术后感染的成功方法：消毒。这一想法源于路易·巴斯德几年前的演示，巴斯德强调了微生物在感染发生中的作用。无菌术是对李斯特消毒法的补充，而消毒法当时只是逐渐被人们接受的。最终，这两个过程促成了1885年以来外科手术的真正发展，尤其使得打开顶骨间隙成为可能，并显著降低了术后致命感染的发生率。

正是在这段时期，有关局部麻醉和全身麻醉的研究成果相继发表并传播开来。从19世纪40年代用于全身麻醉的氧化亚氮到氯仿，再到用于局部麻醉的可卡因（弗洛伊德于1884年提出），以及巴黎的P. Reclus（7000例病例），最后是奥古斯特·比尔于1898年8月发明的脊髓麻醉。所有基础（解剖学、麻醉学、消毒、无菌操作）均已到位，并将于18世纪下半叶至19世纪初立即应用于疝气手术。

据查瓦斯（Chavasse）所述，后路手术的先驱是伯明翰的克朗普顿（Crompton），随后是尼文（Niven）和安南代尔（Annandale），后者于1876年重复了克朗普顿的手术。之后是同样来自伯明翰的劳森·泰特（Lawson Tait），再之后是贝茨（Bates）和1920年来自伦敦国王学院医院的G.L.奇特尔（G.L. Cheatle），他是李斯特（Lister）的忠实弟子。帕蒂诺（Patino）进一步解释道：“奇特尔在1920年描述了一种通过腹部内侧切口彻底治愈腹股沟疝和股疝的手术，无需进入腹膜腔”[20, 21]，并在1921年报道了普凡斯蒂尔切口的应用。 1936年，亨利强调了切特尔入路在治疗双侧股疝方面的优势，但二战前其影响甚微。当时，作者称之为切特尔-亨利手术，该手术能够充分显露股管周围的解剖结构。最终，亨利与麦克维迪一起，在20世纪下半叶的先驱者中推广了后入路，但始终未使用人工假体。当时的金标准是前入路，这得益于巴西尼和舒尔迪斯的研究。1938年，麦克维描述了他以自己名字命名的股疝手术技术，但外科医生并未接受他最初的描述。他们省略了松弛切口，导致手术效果不如麦克维发表的结果。因此，一切就绪，只待下一个决定性步骤的到来——人工假体的诞生。

第一个合成假体的发明者是来自马赛的唐·欧仁·阿夸维瓦 (Don Eugène Acquaviva)。1944年，他亲自制造、申请专利并使用尼龙网片治疗切口疝[24, 25]（图2）。他的女婿杰罗姆·科尔蒂 (Jérôme Corti) 医生于1949年在其论文中首次探讨了使用腹膜前假体治疗腹股沟疝（实为股疝，但他本人并未意识到这一点）（图3）。唐·欧仁·阿夸维瓦在合成网片的设计及其在腹部手术中的应用方面极具创新性。他的研究成果得以发表，要归功于巴黎科钦医院的吕西安·莱热 (Lucien Leger) 的关注，莱热是《医学新闻》(Presse Medicale) 杂志“外科技术笔记”栏目的编辑。这些笔记广为流传，在法国乃至国际上都具有重要的参考价值。阿夸维瓦（Acquaviva）获得专利的尼龙假体很快被布尔容（Bourgeon）使用，并被植入腹膜前间隙[27, 28]。

图2.

唐·欧仁·阿夸维瓦（Don Eugène Acquaviva，1897–1976）。

图3.

多米尼克·科尔蒂（Dominique Corti，1919–1983）。

然而，这项基础性工作是由C.厄舍（C. Usher，图4）在其位于德克萨斯州休斯顿的私人诊所完成的。他使用了一种新型乙烯聚合物编织成网状的假体，即马莱克斯（Marlex）假体。

根据他的设计制造的缝合线于 1958 年用于腹股沟疝手术。1961 年，一种针织的 Marlex 产品问世。同年，一种编织的 Marlex 缝合线也出现了 。1962 年，一种保持抗拉强度的等规聚合物——聚丙烯单丝缝合线问世，并被推荐用作惰性缝合线以闭合污染伤口 [31, 32]。时至今日，单丝聚丙烯缝合线仍然是首选的合成材料！因此，厄舍尔开展了大量的实验和临床研究，并在 1958 年至 1967 年间发表了 20 篇关于疝的论文 [30–38]。正如里德所说 ，“厄舍尔实现了比尔罗特 (Billroth) 的愿景”（1878 年），文森茨·切尔尼 (Vincenz Czerny) 在他的教科书中引用了比尔罗特的话：“如果作者能够人工制造出与筋膜和肌腱一样密度和韧性的组织，那么疝的根治之道就将被揭开。”

图 4.

弗朗西斯·C·厄舍 (1908–1980)。

但假体材料在顶骨手术中的接受度非常低。正如里德所提醒作者的，厄舍曾说过：“外科医生通常不愿使用假体，因为他们担心伤口并发症，而且天生就不愿意使用异物。”值得注意的是，在厄舍之前，由于他自己的实验工作，尼龙（Acquaviva）、涤纶、奥纶和特氟龙等早期聚合物的研究最为广泛，但结果却令人失望。异物反应、败血症、僵硬、碎裂、抗拉强度下降和包膜形成等问题阻碍了它们的广泛应用。金属假体（钽网）也取得了令人失望的结果，正如德博所回忆的，尽管不锈钢网在 20 世纪 80 年代之前仍然拥有众多热情的用户。这种对人工假体的敌意持续了很长时间，这一点也得到了让·里夫斯（Jean Rives，图 5）的证实。在 2011 年 10 月 6 日长达 2 小时的录音采访中，他告诉我，在 20 世纪 60 年代和 70 年代，他因为使用人工材料治疗简单的非复发性疝而受到严厉批评，甚至连他的同事兼朋友也对他持批评态度 。

图 5

让·里夫斯 (1922–2012)。

此外，尽管厄舍尔（Usher）广泛使用人工假体进行腹膜前间隙疝修补术，但官方的荣誉却优先授予了尼胡斯（Nyhus，图 6），而推广使用网片的同行中，只有极少数人允许采用切特尔-亨利（Cheatle-Henry）和麦克埃维迪（Mc Evedy）切口 [19–21]。 1959年，Nyhus及其同事在论文中描述了使用合成海绵（Ivalon®）加固复发性疝的后壁[43, 44]。由于其耐受性差，Ivalon海绵很快就被弃用，取而代之的是Usher研制的Marlex网片。当时，许多外科医生应用了尼胡斯发表的原则：希恩 (Sheehan, 1961)、马霍恩和戈斯 (Mahorn and Goss, 1966)、史密斯 (Smith, 1962)、于吉耶 (Huguier, 1963)、埃斯特林 (Estrin, 1963)、安德鲁斯 (Andrews, 1968) 和里德 (Read, 1968)。

图 6

劳埃德·米尔顿·尼胡斯 (Llyod Milton Nyhus, 1923–2008)。

1956 年，就在厄舍·尼胡斯和亨利·弗鲁肖 (Henry Fruchaud) 提出这一观点的几年前， 就强调了广泛覆盖以他名字命名的耻骨肌孔的必要性。亨利·弗鲁肖对曾在阿尔及尔医学院解剖实验室工作的让·里韦斯 (Jean Rives) 和勒内·斯托帕 (René Stoppa)（图 7）产生了特别的影响。在此期间，弗鲁肖撰写了他的两部著名著作 [8, 9]，这两部著作此前从未被翻译成其他语言，直到罗伯特·本达维德 (Robert Bendavid) 将其翻译成其他语言。 2006年，尽管R. Stoppa努力推广，但这些技术在盎格鲁-撒克逊世界仍然鲜为人知。因此，在20世纪70年代，在他们的导师J. Rives[46, 47]以及后来的R. Stoppa[48-50]的直接影响下，他们描述了这些技术。当时，除了逐渐用于治疗复杂的腹股沟疝外，壁层假体的应用仍然不被普遍接受。聚酯纤维达克隆网片（mersilene）最初由J. Rives在法国使用，此前，生产该网片的实验室推出了这种网片。R. Stoppa受到Rives双侧疝技术的启发，创立了以他名字命名的技术。最终，可能部分由于20世纪80年代利希滕斯坦技术的流行（该技术是当时的黄金标准），使用假体的理念最终被普遍接受。即使是那些仍然反对使用假体的外科医生也承认，对于最复杂的疝，假体具有优势。病例，以及Rives和Stoppa的技术随后被广泛传播，并衍生出许多变体，例如G. Wantz （图8）和J.H. Alexandre [52, 53]（图9）的技术。

图7.

René Stoppa (1921–2006)。

图8.

George Wantz (1923–2000)。

图9.

Jean Henry Alexandre (1931–2019)。

Jean Henri Alexandre的技术是迈向微创解决方案的重要一步。它可以被视为TIPP技术的先驱。该入路是一种经典的腹前入路，因为它需要结扎腹壁下动脉以方便进入腹膜前间隙。假肢正在固定。

但当时这些技术需要局部或全身麻醉，并且需要住院治疗。

另一种方法是R.D. Kugel技术。最初的Kugel网片含有大量的异物。最初的回弹环存在问题，导致疼痛甚至肠穿孔。这种网片的另一种版本包含一个可吸收的记忆环。Kugel技术经常被拿来与TIPP技术进行比较。正是在这一点上，Franz Ugahary[56, 57]（图10）和Edouard Pelissier（图11）脱颖而出，被视为微创腹膜前手术的两位真正先驱：在20世纪90年代初期，他们思考如何以一种比Stoppa和Rives技术创伤更小的方式将假体放置在腹膜前间隙，而他们之前在处理复杂病例时使用了这两种技术，并且他们不想进行他们认为创伤更大的内镜手术。在此期间，经腹膜前入路疝修补术（TAPP）是最常用的内镜技术。佩利西耶（Pelissier）熟知并认可在局部麻醉下采用前入路（改良的Bassini、Shouldice入路）的技术，并希望推广门诊治疗[59, 60]。对于更复杂的病例，他采用Stoppa-Rives手术。1990年5月，在尼斯举行的首届法国国际疝外科研讨会上，吉尔伯特（Gilbert）介绍了他的疝塞，佩利西耶由此萌生了使用腹膜前假体的想法。该疝塞为一块5厘米见方的聚丙烯材料，从一侧中间向中心开一个口，经腹股沟深部开口插入，精索穿过该切口。然而，该技术操作难度较大，适应症也有限。第二个影响来自鲁特科夫（Rutkow）和罗宾斯（Robbins），他们设计的疝塞也是经疝口插入的，但该假体并非完全展开。尽管在复发率方面结果似乎非常好，但由于假体萎缩最终形成类似硬核的结构，导致慢性疼痛发生率高达8.6%。这两项相对失败的案例证实了作者这位先驱最初的想法：发明一种可在腹膜前间隙展开的假体，通过疝口植入，能够自行展开，并且最好在局部麻醉下进行手术。当时，局部麻醉通常与门诊手术相关，并且在许多国家已经广泛应用，但遗憾的是，在包括法国在内的其他一些国家，由于医疗体系的组织原因，局部麻醉几乎无法实施。然而，门诊手术的理念仍然萦绕在许多人的心头。自1999年起，佩利西耶（Pelissier）便开始广泛研究不同原型假体的研发，最终于2004年9月推出了首个专门用于在腹膜前间隙前移的假体：Polysoft假体。该假体首先会被切开，以便精索通过，其原理与吉尔伯特（Gilbert）和利希滕斯坦（Liechtenstein）手术中的分体式假体类似，操作更为简便。弗雷德里克·贝雷沃特（Frederik Berrevoet）（图12）和斯蒂芬·德·根特（Stephen de Gendt）很快对佩利西耶的原理产生了浓厚的兴趣，并邀请他前往根特大学医院举办研讨会。弗雷德里克·贝雷沃特对当时主要在比利时使用的利希滕斯坦技术并不满意，也对经腹膜前入路腹腔镜手术（TAPP）的腹腔内途径持怀疑态度，尽管该技术比经腹膜外入路手术（TEP）的推广速度更快。他们立即使用该技术配合特定的假体，但并未切开假体，因此也未对脊髓进行壁层化[65, 66]。而Pelissier则迅速进行了脊髓壁层化，因为假体切开后出现了两次复发。值得注意的是，该技术最终由比利时的E. Pelissier、F. Berrevoet、S. De Gendt及其同事完善，并由J.F. Gillion和J.M. Chollet迅速在法国推广[67, 68]（图13），最终被命名为经腹股沟腹膜前入路（TIPP）。正如E. Pelissier所观察到的，一些同事在从最初的推广者那里学习了该技术后，又重新采用Lichtenstein技术，但仍然觉得难以掌握。这些推广者曾在各自的手术室组织研讨会。出于同样的原因，来自波尔图的两位作者 A. Lourenco 和 R. S. da Costa 于 2005 年开发了 Onstep 技术，旨在通过分离假体并避免腹壁化步骤来简化技术的学习 。Onstep 技术是一种部分腹膜前技术，因为假体的下部和内侧部分位于腹膜前间隙，而上部和外侧部分则像 Lichtenstein 技术一样，位于腹外斜肌腱膜下方。

图 10

Franz Ugahary

图 11

爱德华·佩利西耶。

图 12。

弗雷德里克·贝雷沃。

图 13。

让-弗朗索瓦·吉隆和让-米歇尔·肖莱。

由此可见，在这一探索过程中，壁层化这一概念仍然是摩擦点之一！让作者来看一下：

由于外科医生经验不足，壁层化这一步骤减缓了后路手术的推广。正因如此，勒内·斯托帕在 1973 年发表了他“巨型腹膜前修补术”（GPPR）的手术图，图中一侧进行了壁层化，另一侧在假体上开了一个口，尽管在他的实际操作中，他从未切开过假体（图 14）。如果说Acquaviva[24, 25]和Bourgeon[27, 28]是发展腹膜前间隙假体铺展原理的先驱，那么Usher则是第一个在1959年发表精索壁化原理的人，正如Read回忆的那样。Read说道：“他（Usher）记录的另一个重要概念是使用未切开的腹股沟假体，通过重叠缝合和在腹股沟内环外侧进行间断缝合，使精索在腹膜前间隙内保持较大的倾斜角度。用他（Usher）自己的话说：‘作者不会像在网片上那样切出缺口，而是将网片的侧缘缝合在腹内斜肌弯曲边缘外侧较远的位置，这样就为精索提供了一个“托架”，使其可以搁置，并保持腹股沟内环的正常倾斜角度。’”这里还有另一个理由要重点介绍厄舍尔（Usher），这位杰出的先驱堪称20世纪疝学的典范。1992年，让·亨利·亚历山大（Jean Henri Alexandre）首次提出通过腹股沟前切口进行精索壁化，使他的技术成为TIPP的早期版本[52, 53]。随着20世纪90年代初内镜手术的出现，一切都加速发展，人们逐渐接受了采用斯托帕（Stoppa）原理的后路入路（完全腹膜外技术，TEP），并且借助视频图像的神奇力量，人们更容易理解和实施必要的腹膜化。

图14

斯托帕：用于加强内脏囊的大型假体（GPRVS）。

简要介绍之后，作者可以讨论弗朗茨·乌加哈里（Franz Ugahary）的贡献。值得注意的是，在这一时期，与佩利西耶（Pelissier）一样，乌加哈里（Ugahary）也以巴西尼（Bassini）和利希滕斯坦（Lichtenstein）技术为基础，并采用斯托帕-万茨（Stoppa-Wantz）技术处理复杂病例。乌加哈里的理念是，通过微创且完全经后路入路，精确地复制单侧斯托帕（万茨）技术。因此，受其祖母精湛的缝纫技艺启发，网格状网片技术于1995年应运而生，完美地诠释了乌加哈里如何通过小切口展开经典或轻薄的网片。凭借这项技术，乌加哈里堪称微创、微创全腹膜前入路和全后路入路技术的真正创始人。乌加哈里的优势在于提出了新的外科手术原则，即采用小的“网格状”切口和特殊的解剖技术，并使用特殊瓣膜，成功地复制了旺茨的手术方法。该方法可以使用任何常规或轻质的扁平网片，最重要的是，它使得这项技术能够在局部麻醉下于门诊进行。对于佩利西耶而言，是假体的发明使得TIPP技术的实现成为可能，而乌加哈里则创造了一种新的手术技术，可以使用当时已有的基础网片。乌加哈里最初也是一名血管外科医生，在经腹膜外途径处理大血管方面拥有丰富的经验。他凭借着扎实的解剖学知识，与勒内·斯托帕和乔治·旺茨关系密切。最终，正是乌加哈里完成了旺茨的计划，即在门诊环境下进行单侧斯托帕手术。他的手术技巧很快被纽约著名疝气外科医生乔治·旺茨（Georges Wantz）采纳，并被他本人采用，尤其是在F. Ugahary于纽约康奈尔医学中心医院进行演示之后。

1997年，旺茨的挚友兼手术技巧的直接灵感来源雷内·斯托帕（René Stoppa）拜访了身在荷兰蒂尔的弗朗茨·乌加哈里（Franz Ugahary），乌加哈里随即对他的手术技巧给予了高度评价，这可以从他于1997年10月31日写给乌加哈里的信中看出。 “……我非常欣赏您的手术原则：采用Fruchaud肌耻骨孔的后入路，使用大块人工网片，以及您力求最大限度减少对腹壁的手术创伤（微创和网格状切口）……在我看来，您的技术方案似乎介于Nyhus或Wantz经腹股沟上切口的手术和作者的手术之间……为了便于传播、发表和教授您的技术，我建议您准确地描述每一个步骤和标记。

指出潜在的陷阱和错误也是一种明智的教学预防措施。别忘了，与许多同行相比，你是一位技艺精湛的外科医生……”最后一句话意味深长：这项技术是否易于重复？2004 年，我在法国外科学会上介绍这项技术时，斯托帕也直接问了我同样的问题。

原始技术的第一步是在腹股沟深环上方做一个 3 厘米的切口，类似于麦氏切口，但不切开腹膜（网格状切口）；在腹膜前间隙进行大范围分离，这是乌加哈里技术的典型步骤，使用不同尺寸的无创牵开器；如有内侧囊，则进行复位；如有外侧囊，则进行精索壁化并分离；检查股部和闭孔部区域；使用 15×10 厘米的普通扁平网片或展开的轻质网片覆盖分离的间隙。无需固定网片。无需缝合肌肉。筋膜平面（腹横筋膜）。

2000年，我了解到库格尔技术[73, 74]的存在，当时这项技术在欧洲尚未普及。那时，我通常采用内镜下经腹膜前入路疝修补术（TAPP）进行腹股沟疝手术。我向斯托帕询问了他对库格尔技术的看法，他告诉我他了解这项技术，并且曾两次与库格尔交流，之后他没有做进一步评论，而是直接建议我去拜访F. Ugahary……在荷兰蒂尔短暂停留两次，并花费时间组装特制（已获专利）的器械后，我于2001年开始实施这项技术。它迅速且彻底地取代了我之前的TAPP内镜技术。在2001年至2011年间，我优先使用Ugahary的原始技术进行了1000多例疝修补术，效果良好。一项关于前300例手术的前瞻性研究已发表。 2004年，法国国家外科学会发表了一项研究，结果显示该技术在复发率和慢性疼痛方面取得了良好的效果。

许多同行认为，按照最初的Ugahary技术，通过小切口展开扁平网片的操作难以复制。为了成功地通过3-4厘米的切口进行手术，还需要具备解剖腹膜前间隙的经验，熟悉精索壁化，了解如何操作当时可用的柔性壁假体（扁平聚酯或聚丙烯网片、轻质网片等），并配备合适的器械（专用阀门）。由于所有这些原因，大多数外科医生仍然倾向于使用Lichtenstein技术，内镜技术则较少使用。虽然也有少数外科医生成功地运用了Ugahary的原则，但数量并不多。我仍然充满动力，因为我认为我掌握了一种非常有前景的技术：一方面，它遵循纯粹的后腹膜前入路的良好原则；另一方面，这项技术以其微创的特性而著称，并且最终在一些医生手中取得了非常令人鼓舞的成果。即便作者在卡涅举办了研讨会，并在各个场合（大会、法国外科学会、出版物）展示了这项技术及其成果[72, 75, 76]，许多同行仍然难以理解，因此也难以复制。

但正如作者前面详述的，秉持着同样的理念（只是它并非纯粹的后路入路），作者引入了TIPP技术。借鉴Edouard Pelissier的独创性，这种专门设计用于从前方置入腹膜前间隙的假体更容易操作，而使用内镜假体或当时其他可用的假体则很难做到这一点。

因此，我萌生了将Ugahary的一些原理与TIPP的一些原理相结合的想法（图15）。我拜访了Frederik Berrevoet和Steven De Gendt。 2007年10月，我前往根特大学医院，并在巴黎附近的安东尼私立医院拜访了Jean François Gillion和Jean Michel Chollet，学习TIPP技术在顶尖专家手中的实践。我于2011年完成了这个项目。MOPP技术遵循TIPP技术的大部分步骤：从切口（切口略小）、经腹股沟管水平穿过深环，到在腹膜前间隙展开大型假体，采用Ugahary的特定方法：使用不同尺寸的分离器和牵开器进行分层分离。这种创伤极小的技术无需在深层组织中进行任何止血操作。

图15

Marc Soler

这项创新的关键在于在两个重要步骤中识别腹横筋膜（TF）：腹横筋膜覆盖着深腹股沟口。此时识别出这一点，便可进入腹膜前间隙，为腹膜前间隙的解剖铺平道路。

构成精索内筋膜。系统地识别并切断该筋膜是精索成分壁化过程的开始。将这两个关键步骤合理化，以便将大型假体置入腹膜前间隙，使得该技术更易于重复和教授。借助法国特定数据库（仅供壁层专家使用）发表的文献显示，作者运用该技术取得了非常好的效果[77, 78]。2024年发表了更长期的结果，并对该技术的各个阶段进行了非常详细的描述。对1401例患者的结果显示，复发率和慢性疼痛发生率极低。

Willem Akkersdijk也于2006年提出了经腹直肌鞘腹膜前（TREPP）技术来应对这一挑战。该技术与Ugahary技术理念相同，但使用TIPP（Pelissier）假体，且无需缝合！ TREPP技术为开放式和微创腹膜前入路增添了显著优势。它是一种完全规范化的9步纯后路手术，因此与需要打开腹股沟管的TIPP和MOPP技术不同，它完全不触及前壁组织。TREPP技术几乎适用于所有类型的腹股沟疝，包括一些复发性腹股沟疝[82-84]。正如W. Akkersdijk所说，“TREPP技术是在内镜手术时代发展起来的。腹膜前间隙入路逐渐普及，上游入路原则被认为是一种合理的方法，即使不进行固定，也能使网片保持在正确的位置，并最大限度地降低复发的可能性。TREPP技术并非一直被称为TREPP。最初它被称为腹直肌鞘入路。由于缺乏后腹直肌筋膜，因此选择这条入路是为了到达腹直肌外侧缘下方的腹膜前间隙。与其他开放式腹膜前入路技术（如Ugahary、Pelissier、Rives-Stoppa等）相比，TREPP技术最大限度地减少了解剖范围，并且通过腹膜前间隙的入口点优化了对内环的视野。” W. Akkersdijk 强调，“肌肉紧张也可能导致腹膜前间隙的建立出现问题。通过脊髓麻醉或像内镜腹股沟手术那样采用全身麻醉，可以达到最佳的肌肉松弛效果。”

对于所有采用这种新型开放式手术的先驱者来说，这种微创开放式手术的创伤性远小于被称为微创技术（MIS）的内镜技术，这一点似乎显而易见！但这些仅仅是专家意见，缺乏高质量证据支持的已发表研究……​​

直到近年来，文献才开始提供关于 TIPP 和 TREPP 的数据，并与其他技术进行比较，结果显示这种治疗腹股沟疝的第三种手术方式取得了良好的效果。然而，与其他腹膜前手术技术的比较表明，MOPP 的疗效可能与其他开放式或内镜手术方法（如 TREPP、TEP 和 TAPP）相一致。 Hurel及其同事在近期一项倾向评分匹配分析中支持了这一假设。该分析比较了采用Lichtenstein、TIPP（包括MOPP）、TAPP和TEP四种技术术后1年的慢性疼痛情况。他们的研究结果突显了Lichtenstein的明显劣势，并表明TIPP（包括MOPP）、TAPP和TEP之间的差异微乎其微。为了进一步探索开放式腹膜前入路的潜在优势，可以参考M. Reinhorn及其同事的研究。该研究强调了开放式后路网片植入术（TREPP）在短期生活质量（QoL）和血清肿形成方面优于内镜修补术，且疝复发率相当。Agarwal等人的研究表明，TREPP/MOPP在患者自述生活质量方面优于Lichtenstein，且疗效可持续一年，并在术后30天减少了阿片类药物的摄入量。 Zwols  和 Koning  也强调了腹膜前入路技术优于 Lichtenstein 法。J.L. Faessen  在一项初步研究中表明，TREPP 在复发率、术后慢性腹股沟疼痛和临床显著不良事件方面与 TEP 和 Lichtenstein 法相当。