胸壁局部解剖详细讲解

这是一个关于“胸壁局部解剖”的详细、系统性的讲解。胸壁是保护胸腔内脏器（心、肺、大血管等）并参与呼吸运动的重要结构。其解剖结构复杂，可分为层次结构、骨性框架、肌肉、神经血管和关键区域。

一、 概述

胸壁构成了胸腔的边界，其上界为胸廓上口，与颈部相通；下界为胸廓下口，由膈肌封闭，与腹腔分隔。胸壁的主要功能是：
1.  保护：心脏、肺、大血管等重要器官。
2.  呼吸：通过肋间肌和膈肌的运动改变胸腔容积，实现呼吸。
3.  支撑：为上肢、颈部和腹部肌肉提供附着点。

二、 层次结构（由浅入深）

胸壁的结构可以分为多层，类似于腹壁，但有其特殊性。

1.  皮肤
2.  浅筋膜
       包含脂肪、皮神经、浅血管（如胸腹壁静脉）、淋巴管和乳腺。
       乳腺位于此层，介于皮肤和深筋膜之间，是胸壁浅层结构中的重要器官。
3.  深筋膜
       覆盖在肌肉表面。
4.  肌肉层
       浅层：与上肢运动相关的肌肉，如胸大肌、胸小肌、前锯肌、背阔肌（后外侧）和斜方肌（后方）。
       中层：主要是肋间肌。
       深层：胸横肌（内侧）。
5.  肋骨与肋间隙
       这是胸壁的骨架和关键功能单位。
6.  胸内筋膜
       一层薄薄的结缔组织，衬在肋和肋间肌的内表面。
7.  壁层胸膜
       最内层，是浆膜层，紧贴胸内筋膜。

三、 骨性框架 - 胸廓

由12块胸椎、12对肋骨及其肋软骨、1块胸骨共同构成。

   胸骨：自上而下分为胸骨柄、胸骨体和剑突。
       胸骨角：胸骨柄与体连接处形成的向前凸出的角。这是极其重要的体表标志，平对：
           第二肋软骨，是计数肋骨的标志。
           气管杈水平。
           主动脉弓起、止端。
           第四胸椎体下缘。
   肋骨（12对）：
       真肋（1-7）：肋软骨直接与胸骨相连。
       假肋（8-10）：肋软骨与上位的肋软骨相连。
       浮肋（11-12）：前端游离于腹壁肌层中。
       典型肋骨（以第3-9肋为例）：结构包括肋头、肋颈、肋结节、肋角（为肋骨骨折好发部位）和肋体。下缘内面有肋沟，内有神经血管束走行。

四、 肋间隙与肋间肌

肋间隙是相邻两肋之间的间隙，充满肋间肌、神经和血管。

1.  肋间肌（由外向内）：
       肋间外肌：纤维方向自后上斜向前下（类似双手插兜）。功能：提肋，助吸气。在肋软骨间隙处，被肋间外膜取代。
       肋间内肌：纤维方向与肋间外肌垂直，自后下斜向前上。功能：降肋，助呼气。在肋角后方，被肋间内膜取代。
       肋间最内肌：与肋间内肌纤维方向相同，但被神经血管束分隔开。功能同肋间内肌。

2.  肋间神经血管束
    这是肋间隙内最重要的结构，走行于肋间最内肌与肋间内肌之间。在肋沟内的排列顺序，自上而下为：
       肋间静脉
       肋间动脉
       肋间神经
       记忆口诀：VAN (Vein, Artery, Nerve)。

    临床意义：
       胸腔穿刺：为了避开神经血管束，穿刺应在肋间隙上缘进针，因为肋沟位于肋骨下缘。如果在下缘进针，极易损伤血管神经。
       肋间动脉：主要来自胸主动脉（后部）和胸廓内动脉（前部），两者有吻合。

五、 胸壁的神经支配

   肋间神经（T1-T11）：是胸神经的前支，负责肋间肌和胸前、外侧壁皮肤的感知。
   肋下神经（T12）：支配腹壁下部。
   臂丛（C5-T1）：支配胸壁浅层的胸大肌、胸小肌等上肢肌。
   膈神经（C3-C5）：主要支配膈肌。
   胸长神经（C5-C7）：支配前锯肌，损伤会导致“翼状肩”。

六、 胸壁的动脉供应

   胸廓内动脉：起源于锁骨下动脉，沿胸骨外侧缘约1.25cm下行，分为肌膈动脉和腹壁上动脉。是冠状动脉搭桥术的重要血管来源之一。
   肋间后动脉：共11对，起源于胸主动脉，行走于肋间隙。
   胸肩峰动脉、胸外侧动脉等：来自腋动脉，供应胸壁浅层肌肉和乳腺。

七、 胸壁的静脉回流

   胸腹壁静脉：浅层的静脉，向上汇入腋静脉，向下通过腹壁浅静脉与股静脉交通，是门-腔静脉吻合的途径之一。
   肋间静脉：汇入奇静脉系统（右侧）和半奇静脉/副半奇静脉系统（左侧），最终汇入上腔静脉。

八、 重要临床关联

1.  胸腔穿刺术：
       位置：通常在腋中线或腋后线第7-8肋间隙进行，此处肋间隙较宽，且可避开膈肌。
       要点：紧贴肋骨上缘进针，以避免损伤位于肋骨下缘的神经血管束。

2.  开胸手术切口：
       后外侧切口：最常用，经第5或第6肋间隙进入，适用于大多数肺和食管手术。
       前外侧切口：经第4或第5肋间隙，创伤较小，适用于某些心脏和肺部手术。

3.  连枷胸：多根多处肋骨骨折，导致局部胸壁失去骨性支撑，在吸气时凹陷，呼气时凸出，产生“反常呼吸”，严重影响呼吸功能。

总结

结构层次	主要内容	关键点
浅层	皮肤、浅筋膜（含乳腺）、深筋膜、胸大肌等	乳腺为重要浅层器官
中层	肋间隙（含肋间肌、神经血管束）	VAN排列顺序，胸腔穿刺需在肋骨上缘
深层	肋骨、胸骨、胸椎构成的胸廓	胸骨角是重要体表标志
内衬	胸内筋膜、壁层胸膜

掌握胸壁的局部解剖，特别是骨性标志、肋间隙内结构的位置关系和层次，对于临床诊断、手术和操作（如穿刺、引流）至关重要。