阴道肌瘤切除术治疗希望保留子宫的大型宫颈内肌瘤女性：病例系列

病例1

一名35岁、既往有正常分娩史（孕1产1）的女性，因月经过多就诊于院。她无任何压迫症状。腹部柔软，无压痛，未触及腹盆腔肿块。阴道窥器检查发现宫颈前唇增厚，宫颈后唇变薄并覆盖于肿块之上。双合诊检查发现宫颈前部触及一8×7 cm肿块，向上延伸至子宫体部，上缘未触及。超声检查显示子宫前倾，子宫内膜厚度为7.5 mm。如图1所示，在子宫体下部和宫颈处发现一边界清晰的异质回声病灶，大小为6.7 x 7.4 x 7.2 cm（约180 cc），可能为子宫肌瘤。

图1. 超声图像显示子宫体下部和宫颈处有一边界清晰的异质回声病灶，大小为6.7 x 7.4 x 7.2 cm（约180 cc），可能为较大的宫颈肌瘤。


腹部和盆腔增强 CT 显示左侧子宫壁有一巨大肌瘤，延伸至子宫颈区域，大小为 8.4 x 7.3 cm，并伴有双侧多囊卵巢，如图 2 所示。

图 2. 腹部和盆腔增强 CT 显示左侧子宫壁有一宫颈肌瘤，延伸至子宫颈区域，大小为 8.4 x 7.3 cm。


手术步骤

患者同意行阴式子宫肌瘤切除术。同时告知患者可能需要行子宫切除术。患者取截石位，在严格无菌操作下，于麻醉下进行术中检查。如图3所示，子宫肌瘤起源于宫颈前唇，向上延伸至子宫体部，并向右侧延伸至阔韧带。用艾利斯组织钳夹住宫颈后唇并向下牵拉。向阴道黏膜和肌瘤包膜内注射1:200,000肾上腺素生理盐水。如图4所示，在肌瘤前方做横切口。用肌瘤螺钉固定肌瘤（图5）。确定正确的分离平面后，采用钝性分离和锐性分离相结合的方法将肌瘤剥离（图6）。用手指沿分离平面逐步剥离肿瘤至其基底部。最后，夹闭并结扎肌瘤的血管基底部（图7）。

图3. 宫颈前唇肥厚，血管丰富，并因宫颈肌瘤而隆起。


图4. 根据邦尼氏原则，在宫颈前唇肥厚处做横切口。


图5. 将肌瘤螺钉插入肌瘤实质内。


图6. 肌瘤剥离后经阴道取出。


图7. 夹闭并结扎含有供血血管的肌瘤基底部。


使用1号聚乳酸缝线进行褥式缝合，封闭腔隙。去除多余组织，并止血。重建宫颈前唇。宫颈扩张。行子宫内膜刮取术，并将标本送病理检查。行阴道填塞术。平均出血量约150至200毫升。24小时后取出阴道填塞物，患者于术后第4天出院。术后，告知患者后续妊娠可能出现的并发症，并建议其至少一年内避免怀孕。子宫肌瘤的病理检查证实为良性平滑肌瘤。显微镜下，肌瘤由呈漩涡状吻合的梭形平滑肌细胞束组成，细胞边界不清，胞质嗜酸性。细胞核呈长形，染色质呈细颗粒状分布。未见细胞异型性或坏死。偶见有丝分裂象。另见血管壁增厚。图 8 显示了高倍镜 (40 倍) 和低倍镜 (10 倍) 下的组织病理学结果。

图 8. 宫颈肌瘤的高倍镜 (40 倍) (A) 和低倍镜 (10 倍) (B) 图像。


患者症状缓解。之后每六个月进行一次超声检查随访。四年随访期间，患者月经周期正常，未见肌瘤或宫颈狭窄复发。

病例2

一名32岁、未生育（P0L0）的女性，因异常子宫出血伴腹部隐痛6个月入院。既往病史及手术史均无特殊。腹部柔软，无压痛，未触及腹盆腔肿块。窥器检查发现宫颈前唇增厚，血流丰富。双合诊发现宫颈前部有一6×7厘米的肿块，向上延伸至子宫体部，上缘无法触及。超声检查显示子宫大小正常，前倾，子宫内膜厚度为7.5毫米。子宫下段及宫颈可见一边界清晰的异质性病灶，大小为5.3×6.3×5.6厘米，血流丰富；初步诊断为宫颈肌瘤（？）癌（图 9）。双侧附件正常，未见游离液体。

图 9. 超声图像显示子宫大小正常，子宫下段及宫颈处可见边界清晰的异质性病变，大小为 5.3 x 6.3 x 5.6 cm，初步诊断为宫颈肌瘤。


增强 CT (CECT) 显示宫颈内膜区有一大小为 5 x 6.3 x 6.3 cm 的异质性强化、呈漩涡状、等密度至低密度的病灶，很可能是宫颈肌瘤，取代了宫颈前唇，如图 10 所示。

图 10. 增强 CT 显示宫颈内膜区有一大小为 5 x 6.3 x 6.3 cm 的异质性强化、呈漩涡状、等密度至低密度的病灶，很可能是宫颈肌瘤，取代了宫颈前唇。


患者按照前述步骤成功接受了阴道子宫肌瘤切除术（图 11）。

图 11. 阴道子宫肌瘤切除术。


组织病理学检查证实为良性宫颈平滑肌瘤。她的症状得到缓解。一年后，她自然受孕，并经阴道顺产诞下一名健康婴儿。随访显示，由于妊娠持续至足月，患者未出现宫颈机能不全。

病例3

一名35岁女性因月经过多和全身乏力1个月，以及近2天阴道出血过多而就诊于急诊科。她还主诉近3个月来尿频和下腹部隐痛。然而，她否认家族有妇科恶性肿瘤病史。腹部检查未见异常，也未发现腹水。

窥阴器检查发现宫颈前唇有一大小为12 x 10 cm的不规则肿块。宫颈后唇变薄。阴道检查发现宫颈前唇及子宫体有一大小为12 x 10 cm的息肉样增生，无蒂。子宫增大。宫腔探针无法进入宫腔。

一般体格检查发现患者面色苍白。实验室检查显示血红蛋白水平为 4.1 g/dL，脉搏 110 次/分，收缩压 86 mmHg。MRI 显示子宫大小为 6.3 x 7.6 cm，子宫下段可见一个 10 x 10 cm 的异质性肿块，提示为子宫肌瘤，如图 12 所示。双侧附件未见异常。

图 12. MRI 显示子宫大小为 6.3 x 7.6 cm，子宫下段可见一个 10 x 10 cm 的异质性肿块，提示为宫颈肌瘤。


由于患者大量出血，立即输注两单位血液，并作为半紧急病例行子宫肌瘤切除术，经阴道成功剥离肌瘤（图 13）。

图 13. 经阴道切除肌瘤。


组织病理学检查 (HPE) 证实了作者对良性宫颈平滑肌瘤的诊断。患者月经过多症状缓解。随访超声检查未见宫颈肌瘤复发，患者月经恢复正常。

病例 4

一名 36 岁、经产 2 次、育有 2 个孩子的女性，因下腹痛和性交疼痛 6 个月就诊于门诊。她还主诉近 4 个月来月经过多。腹部检查未见异常。经阴道窥器检查，发现前穹窿消失，宫颈与肿块无法区分。双合诊发现一个 6 x 6 x 6 cm 的肿块占据了前穹窿和右侧穹窿。子宫触诊增大。

MRI 提示宫颈前部存在一个 52 x 65 x 68 mm 的肌瘤（图 14）。

图 14：MRI 提示宫颈前唇存在一个 52 x 65 x 68 mm 的肌瘤，该肌瘤累及宫颈前唇，后唇覆盖其上并延伸至阴道内。


该病变压迫并向后推移宫颈管。子宫内膜厚度为 8 mm。双侧卵巢正常。患者按照上述步骤接受了阴式子宫肌瘤切除术（图 15）。术中及术后均无并发症。组织病理学检查证实为良性宫颈平滑肌瘤。患者术后恢复迅速且完全。术后三年随访显示月经正常，无性交疼痛。

图15. 经阴道肌瘤切除术切除的宫颈前唇巨大肌瘤。


病例5

一名30岁女性（初产妇，无子女）因近五个月来经间期出血就诊于门诊。她无月经量过多或压迫症状。

腹部检查未触及肿块。阴道窥器检查发现宫颈前唇有一6厘米大小的无蒂宫颈肌瘤。阴道检查发现宫颈膨出，内含一巨大肿块，宫颈外口向后移位。双合诊检查发现子宫增大。未触及附件肿块。增强CT扫描证实存在一6×7厘米的宫颈肌瘤（图16）。

图16. 腹盆部增强CT扫描显示宫颈肌瘤，大小为6×7厘米。


按照上述步骤行阴道肌瘤切除术，保留子宫（图17）。患者术后恢复迅速。一年后，患者自然受孕，足月剖宫产分娩一健康婴儿。术后随访两年，期间未出现任何异常。

图 17. 经阴道切除宫颈平滑肌瘤。