腹腔镜下纵隔内大网膜填充修补自发性食管破裂：病例报告

一名62岁男性，既往无重大病史，突发右侧腹痛入院。1小时后转入院急诊科。入院时生命体征：体温36.7℃，血压113/78 mmHg，脉搏128次/分，室内空气下血氧饱和度95%。体格检查发现全腹压痛、肌紧张，颈部有抓雪感。血液检查显示白细胞计数21130/mL，pH值为6.81，乳酸水平>20 mmol/L。

增强CT扫描显示咽部、颈部和纵隔均有气肿，食管下段壁增厚并断裂，右侧胸腔积液，以及气胸（图1）。为了减压和引流，在食管内插入了胃管。对于轻微渗漏，胃管保留在原位进行保守治疗。通过胃管持续注射造影剂显示，造影剂从食管下段右侧渗漏至纵隔（图2），从而证实了自发性食管破裂。因此，进行了急诊手术。由于怀疑穿孔位于食管下段右侧，因此选择了腹腔镜手术。

图1. 计算机断层扫描（CT）。CT显示从咽部到食管胃交界处（红色箭头）的纵隔积气。蓝色箭头显示食管壁增厚和破裂。


图2. 造影检查。红色箭头显示造影剂从食管渗漏至纵隔。


作者按照腹腔镜胃切除术的流程，在 10 mmHg 的气腹压力下，使用五个穿刺孔进行了腹腔镜手术。未观察到腹腔液污染。使用胶带将食管向尾侧牵拉时，发现部分食管壁呈暗红色。作者切开膈肌右脚，打开纵隔和右侧胸腔，并从同一区域引流出中等量的暗红色液体。该区域的食管壁部分变黑（图 3A），怀疑存在部分坏死。考虑到缝合食管壁的难度以及患者的临床状况，作者评估了完全食管切除术是否也具有挑战性。因此，作者从横结肠游离大网膜，并将其填充纵隔以覆盖食管穿孔部位（图3B）。填充的大网膜用可吸收缝线固定于膈肌右脚（图3C）。引流管分别放置于食管穿孔部位的腹侧和食管胃交界处的背侧。手术结束前，行空肠造口术，并在右侧胸腔内放置胸管。手术总时长为183分钟，总出血量为30毫升。

图3. 术中图像。(A) 蓝色箭头指示疑似食管壁部分坏死部位。(B) 用游离的大网膜填充穿孔部位。 (C) 植入的大网膜用可吸收缝线固定于膈肌右侧。


术后，患者被送入重症监护室 (ICU) 进行机械通气。虽然最初使用了血管加压药，但剂量逐渐减少，并在术后第 2 天开始经空肠造瘘管进行肠内营养。患者于术后第 4 天拔管。背侧食管胃交界处的引流管于术后第 6 天拔除。术后第 7 天进行胃管造影检查，证实无明显渗漏。术后第 9 天拔除胸管和腹侧食管引流管。术后第 14 天进行视频透视检查，确认无渗漏后，患者开始饮水。术后第19天，上消化道内镜检查发现食管下段有瘢痕（图4）。患者瘢痕愈合良好，术后第20天开始经口进食。患者饮食无异常，术后第24天病情稳定出院。后续门诊随访未见症状复发。

图4. 内镜图像（术后19天）。红色箭头指示瘢痕形成。