非凡之作：腹腔镜治疗罕见的累及膀胱的腹股沟疝

一名63岁男性患者，既往有良性前列腺增生病史（2年前确诊，目前服用非那雄胺和坦索罗辛治疗），因右侧腹股沟肿块入院。

该肿块于5年前首次发现，活动后加重，并伴有剧烈疼痛和轻度绞痛。入院前一周，患者在提重物时肿块增大，出现尿频、里急后重、排尿困难等泌尿系统症状，并伴有剧烈疼痛（疼痛评分9/10），以及恶心呕吐。

入院时，体格检查发现右侧腹股沟区有一张力性肿块（25 × 22 cm），触诊时有中度疼痛，肿块颜色和温度无异常（图1a和1b）。实验室检查结果显示：白细胞计数 13.6 × 10³/μL，中性粒细胞 88.9%，血红蛋白 14.1 g/dL，血细胞比容 40.9%，血小板计数 344 × 10³/μL，葡萄糖 102 mg/dL，尿素 147.7 mg/dL，肌酐 5.30 mg/dL，钠 130 mmol/L，钾 4.5 mmol/L，动脉血气分析结果正常，乳酸 1.2 mmol/L。

图 1.


右侧腹股沟区可见一肿块，大小约 25 × 22 cm，尿潴留后肿块加重，颜色无变化 (a)；同一右侧腹股沟肿块，尿潴留后肿块大小增大 (b)。

进行了影像学检查，包括一张简单的骨盆正位片，显示腹股沟区可见一处放射线不透光影像，向下延伸至尾侧，边界清晰规则 (图 2)。

图 2.


简单的骨盆正位片。

为评估触诊可及的右侧腹股沟肿块，进行了非增强骨盆计算机断层扫描 (CT)。 CT扫描显示右侧腹股沟区腱膜缺损，膀胱突出至右侧腹股沟管内，完全位于阴囊内。该发现与阴囊体积增大、阴囊周围脂肪呈条纹状以及阴囊壁增厚25 mm相关。同时观察到肾集合系统明显扩张，右侧直径为40 mm，左侧为62 mm，输尿管直径也增大。膀胱大小为240 × 173 × 194 mm，容积为4212 mL，完全充盈并位于右侧阴囊内。上述发现提示存在右侧腹股沟阴囊膀胱疝，伴双侧肾盂肾盏系统扩张，膀胱充盈可能加剧了这种情况（图3a-d、h和i）。

图 3.


简单的腹盆部 CT 扫描切片显示肾集合系统明显扩张，右侧直径为 40 mm，左侧直径为 62 mm，输尿管直径增大（a–c），右侧腹股沟区腱膜缺损，膀胱突出至腹股沟管内（d–f），膀胱完全充盈并位于右侧阴囊内（g–i）。

放置导尿管以减少膀胱容量。鉴于情况紧急，行经腹膜前入路（TAPP）的腹腔镜腹股沟成形术。在全身麻醉下，经脐部切开置入 10 mm 光学套管，并插入两个 5 mm 脐周套管。腹腔镜检查过程中，在腹股沟深环处观察到疝出的膀胱和一段回肠袢，并伴有膀胱受压（图4a和b）。通过牵拉肠袢将肠袢复位，膀胱内容物也顺利复位（图4c）。

图4.


腹腔镜下使用聚丙烯网片修补腹股沟疝的手术过程，图中显示：（a）腹股沟深环可见疝出的膀胱内容物和回肠袢；（b）肠袢上的大理石样改变和炎性渗出物细节；（c）通过牵拉无阻力地复位疝出的肠内容物和膀胱内容物。