甲状腺动脉与喉神经局部解剖详解

这是一个关于甲状腺动脉和喉神经局部解剖的详细说明。这两者关系极为密切，是甲状腺外科手术中的核心和危险区域。

概述
甲状腺的血液供应非常丰富，主要由甲状腺上动脉和甲状腺下动脉负责。支配喉部肌肉运动和声带感觉的神经是喉上神经和喉返神经。这些动脉和神经在甲状腺周围形成了一个复杂的解剖网络，理解它们的位置关系对于安全进行甲状腺手术至关重要。

一. 甲状腺的动脉

甲状腺主要由两对动脉供血，有时还存在一条变异的小动脉。

1. 甲状腺上动脉
   来源：颈外动脉的第一个分支。
   走行：从颈外动脉发出后，向下、向前走行，到达甲状腺的上级。
   分支与分布：
       在进入甲状腺上极之前，通常会分出喉上动脉，该动脉与喉上神经内支一同穿过甲状舌骨膜进入喉内，供应喉黏膜。
       主干随后分为前、后两支，供应甲状腺的前面和后面。
   临床意义：与喉上神经外支关系紧密（见下文），结扎甲状腺上动脉时过于远离甲状腺上极，极易损伤该神经。

2. 甲状腺下动脉
   来源：甲状颈干（锁骨下动脉的一个分支）。
   走行：路径曲折，先向上，再向内，然后穿过颈总动脉深面，在颈动脉鞘后方走向甲状腺侧叶的后方。
   分支与分布：
       在甲状腺中下1/3交界处、靠近气管食管沟的位置，分为上、下两支，分布于甲状腺的后面和下部。
       其分支与甲状腺上动脉和后方的动脉有丰富的吻合。
   临床意义：与喉返神经的关系是甲状腺手术的关键（见下文）。神经可能走在动脉的前方、后方，或穿行于其分支之间，变异非常多。

3. 甲状腺最下动脉（变异）
   出现率：约10%的人群存在。
   来源：头臂干（无名动脉）或主动脉弓。
   走行：沿气管前方上行，到达甲状腺下缘。
   临床意义：在进行气管切开术或甲状腺手术时，此动脉可能被意外切断，导致严重出血。

二. 喉的神经

喉的神经支配主要来自迷走神经的分支。

1. 喉上神经
从迷走神经的结状神经节发出，在颈内动脉内侧下行，于舌骨大角水平分为内、外两支。

   内支：
       功能：感觉神经。负责声带以上喉黏膜的感觉（包括会厌、杓状软骨等）。
       走行：与喉上动脉一同穿过甲状舌骨膜进入喉内。
       损伤后果：导致喉黏膜感觉丧失，可引起误咽、呛咳。

   外支：
       功能：运动神经。支配环甲肌。环甲肌收缩可以紧张声带，提高音调。
       走行：与甲状腺上动脉伴行，通常位于动脉的内侧、深面。在距甲状腺上极约1cm处，转向内侧，支配环甲肌。
       临床意义（与甲状腺上动脉的关系）：
           “悬吊”关系：喉上神经外支像被甲状腺上动脉“悬吊”着。因此，结扎甲状腺上动脉时，必须紧贴甲状腺上极进行，以避免将神经与动脉一同结扎。
           损伤后果：导致环甲肌麻痹，患侧声带松弛，音调降低，声音嘶哑（通常为暂时性），易疲劳。

2. 喉返神经
是迷走神经进入胸腔后的分支，其路径在左右两侧不同，但最终都返回颈部，支配喉内肌。

   走行：
       左侧喉返神经：在主动脉弓水平，从迷走神经发出，绕过主动脉弓下方，然后沿气管食管沟上行入喉。
       右侧喉返神经：在锁骨下动脉水平，从迷走神经发出，绕过右锁骨下动脉下方，然后沿气管食管沟上行入喉。
       在颈部，两者均位于气管食管沟内，在Berry韧带（甲状腺侧叶附着于气管的致密结缔组织）附近入喉。入喉点通常在环甲关节后方。

   功能：
       运动神经：支配除环甲肌以外的所有喉内肌（包括开大声门的环杓后肌和关闭声门的环杓侧肌等），是控制声带运动的最主要神经。
       感觉神经：负责声带以下喉黏膜的感觉。

   临床意义（与甲状腺下动脉的关系）：
       这是甲状腺手术中最危险、最容易损伤的区域。
       喉返神经与甲状腺下动脉及其分支的关系极其复杂多变，经典描述有：
        1.  神经位于动脉后方（最常见）。
        2.  神经位于动脉前方。
        3.  神经穿行于动脉的分支之间。
       “危险三角”：由颈总动脉、甲状腺下动脉和喉返神经构成。神经就位于这个三角内。
       Berry韧带区：神经在此处与甲状腺紧密相邻，且常有一些小血管分支，分离时极易损伤。
       非返性喉返神经：一种罕见但危险的变异（多见于右侧），神经直接从颈段迷走神经发出，不绕行锁骨下动脉，水平走向喉部，术中更易被误伤。
       损伤后果：
           单侧损伤：导致同侧声带麻痹，停留在中间位。出现声音嘶哑、发声无力。
           双侧损伤：导致双侧声带固定于中线，引起严重的呼吸困难，常需行气管切开术。

总结与临床要点

1.  “上极区”：关注甲状腺上动脉与喉上神经外支的关系。结扎原则是 “靠上、贴腺体” ，远离神经走行的区域。
2.  “下极/侧叶后方区”：关注甲状腺下动脉与喉返神经的关系。这是手术的核心危险区。结扎甲状腺下动脉时应远离腺体背面，或在气管食管沟内仔细解剖并显露喉返神经后再进行处理，这是预防损伤的“金标准”。
3.  解剖变异：喉返神经与动脉的关系、非返性喉返神经等都是外科医生必须时刻警惕的。
4.  保护原则：现代甲状腺手术强调精细被膜解剖，即在甲状腺外科被膜内进行操作，并主动探查和保护喉返神经和喉上神经外支，以最大限度降低损伤风险。

这个区域的解剖是颈部外科的基石，任何在此区域操作的外科医生都必须对其有深刻的理解。