十二指肠腹腔镜和内镜联合手术的前入路和经结肠系膜入路

手术在全身麻醉下采用五孔腹腔镜装置进行，患者取开腿位。首先，经脐插入一个12 mm腹腔镜摄像孔，并用二氧化碳诱导气腹。如图1所示，插入5个套管针。腹腔镜操作过程中，患者保持头高位（5-10°），ESD术中患者保持侧卧位左下半位。ESD术中停止气腹。

图1

套管针放置。经脐插入一个12 mm腹腔镜摄像孔，并插入另外4个套管针。

根据肿瘤位置，选择经前入路或经结肠系膜入路进行腹腔镜十二指肠剥离术。使用电凝剪（Harmonic 1000i 或 1100；美国俄亥俄州辛辛那提市 Ethicon 公司；或日本东京市 Olympus Medical System 公司的 SonoSurg）进行腹腔镜下分离。

对于位于十二指肠第一段的肿瘤，采用 Kocher 操作法进行前入路分离。首先，从右侧胃网膜动脉剥离右侧大网膜，并从左侧胰头和十二指肠分离横结肠系膜。其次，游离右侧结肠曲。最后，术者从患者左侧换位至右侧，并进行 Kocher 操作直至 ESD 部位充分暴露（图 2）。

图 2.

前入路。游离右结肠曲，然后进行 Kocher 操作。

对于位于十二指肠第二段和第三段的肿瘤，采用经结肠系膜入路。所有肿瘤在造影透视下均位于十二指肠大乳头 4 cm 以内。首先，将横结肠向头侧抬起，并将十二指肠第二段至第三段抬高至薄结肠系膜后方。使用一至两个器官牵开器向上牵拉横结肠系膜，以保持手术视野清晰，然后开始逐渐解剖十二指肠周围（图 3a、b）。解剖过程中，使用内镜透射光检查 ESD 部位（图 3c）。解剖范围保持在 ESD 部位周围≥ 2 cm。

图 3

经结肠系膜入路。 (a) 使用器官牵开器提起横结肠系膜。(b) 逐步解剖十二指肠周围。(c) 使用内镜透射光观察内镜黏膜下层剥离部位。

解剖十二指肠后，对ESD瘢痕进行全层缝合加固。所有穿刺针操作均在内镜下进行，以确保全层缝合（图4a）。缝合针数取决于ESD瘢痕的大小；几乎所有病例均需缝合4-10针。缝合方向通常沿短轴方向，以避免狭窄。根据肿瘤位置（例如乳头壶腹部近端），将缝合方向以及腹腔镜器械的角度调整为斜轴方向。最后，进行内镜黏膜夹闭术（图4b）。在ESD部位附近放置封闭式引流管，并用带倒钩缝线缝合横结肠系膜（图4c）。

图4

内镜黏膜下剥离床全层加强缝合。（a）所有穿刺操作均在内镜下进行，以确保全层缝合。（b）内镜夹闭加固。（c）放置引流管并用带倒钩缝线缝合结肠系膜。