丢失的胆结石：胆囊切除术后胸腔镜取出残留胆结石

患者为80岁男性，既往有心房颤动病史，正在服用艾乐妥（Eliquis），并有40包年的吸烟史，因鼻出血和咯血到急诊科（ED）就诊。患者最初于前一天因相同症状到急诊科就诊，但经过一段时间的临床改善、血液检查正常以及胸片检查未发现异常后，被认为可以安全出院回家。出院后，患者主诉咯血加重，并伴有镍币大小的血块。在此之前，患者在就诊前3周一直感到疲劳、湿咳并伴有白色痰液。患者否认发烧或发冷、头晕或头重脚轻。患者无体重减轻、盗汗或便血。复查胸片显示右叶有条纹状实变，提示肺不张。

除上述疾病外，患者既往病史还包括高血压、高脂血症、一个4.5厘米的胸主动脉瘤（正在监测中）以及胰岛素依赖型糖尿病。一年前，患者曾发生心源性栓塞事件，导致左下肢缺血。由于血管造影发现一个3.8厘米的腘窝动脉瘤，患者需要接受开放性股动脉栓塞切除术，并在膝上腘窝动脉植入支架。除服用艾乐妥（Eliquis）外，患者还服用81毫克的阿司匹林（Aspiring）作为抗血栓药物。患者依靠助行器行走，但在基线时功能独立。

患者入院时血流动力学稳定。全血细胞计数未见白细胞增多，白细胞计数为1.02万/μL（4-1.1万/μL）。血红蛋白和血细胞比容与前一天相比保持稳定，分别为13.5 g/dL（13-17.7 g/dL）和41.9%。检查时，患者维持……。胸部增强CT扫描显示，腹部内有一复杂肿块，位于肝脏VII段附近，可能通过右半膈肌侵蚀至胸腔（图1）。右下肺叶邻近致密实变，累及外侧和后基底节段，肺动脉相应分支闭塞，中心有一2厘米高密度影。此外，还观察到一个大的右肺门淋巴结，被描述为恶性或反应性。

图1.

胸部CT扫描显示病变如黑色箭头所示，长线切开膈肌平面。

由于右侧胸部肿块病因不明，急诊科安排了多个医疗机构对该患者进行评估。最初，介入放射科被安排评估影像引导下活检的可能性，但最终放弃了这一计划。随后，胸外科和普外科也进行了会诊。进一步询问后，医生确认患者近5个月前曾接受过一次颇具挑战性的腹腔镜胆囊切除术，术中胆囊破裂并回缩，由于技术上解剖学上的挑战，手术最终改为开放手术。这促使医生假设肿块是残留的胆结石，已侵蚀穿过横膈膜进入右侧胸腔。鉴于患者血流动力学稳定且无气道损害，医生将其收入重症监护病房并给予支持治疗。为防止出血，医生停用了艾乐妥（Eliquis）。患者的咳嗽和咯血症状有所改善，转至平卧位。

入院一周后，患者接受了胸腔镜下残留结石取出术。术中发现右下肺叶基底面与膈肌粘连。将粘连处切开，露出一个充满脓液的空腔，内含一颗绿褐色结石（图 2A、2B 和 2C）。术中发现穿过膈肌的通道被隔开，位于右下肺叶下方。在基底面放置一根 19 英寸的 French Blake 引流管，并置入一根后尖胸管。大体病理学检查证实为一颗 2.2 × 1.5 × 1.5 厘米的卵形胆结石（图 2D）。

图 2.

(A) 胆结石空腔初诊。(B) 疑似残留胆结石的空腔解剖图。 （C）进一步解剖胆结石腔。（D）取出胆结石。