肝右叶发育不全和坏疽性胆囊炎：外科意义及病例报告

一名70岁男性，因前一天晚上突发剧烈上腹部疼痛，到急诊科就诊。患者已知患有甲状腺功能减退症，正在接受口服药物治疗，无其他相关内科或外科病史。疼痛自发病以来持续存在，呈锐痛，无放射性，镇痛药后略有缓解，且在进食高脂膳食后开始。检查时，患者感到不适，但生命体征稳定，无苍白或黄疸。腹部柔软松弛，上腹部压痛。墨菲征阴性，无脏器肿大。

实验室检查结果正常，包括全血细胞计数和肝功能检查。白细胞计数为 10.64 K/mm3（正常值为 3.9–9.8 K/mm3），血红蛋白为 16.3 g/dL（正常值为 13.5–17.6 g/dL），血小板计数为 233 K/mm3（正常值为 131–362 K/mm3）。

其他检查结果包括：总胆红素 1 mg/dL（正常值 0.3–1.4 mg/dL），直接胆红素 0.25 mg/dL（正常值 0–0.5 mg/dL），天冬氨酸氨基转移酶 21 U/L（正常值 10–35 U/L），丙氨酸氨基转移酶 22 U/L（正常值 5–35 U/L），γ-谷氨酰转移酶 45 U/L（正常值 12–64 U/L），碱性磷酸酶 97 U/L（正常值 40–150 U/L）。

腹部超声检查显示胆囊淤泥和多发性胆结石，其中一枚胆结石嵌顿于胆囊颈部。胆囊轻微扩张，壁轻微增厚，胆囊周围积液边缘薄，所有特征均提示急性胆囊炎。然而，胆囊并未处于其正常的解剖位置，因为它在右上腹的位置更靠外侧，几乎与腋前线齐平。

为排除任何异常，患者进行了腹部静脉造影CT检查。CT显示胆囊位于肝脏右背侧，胆囊颈部嵌顿有结石（图1）。肝右叶严重发育不全，左叶代偿性肥大。动脉视图可见肝右动脉起源于肝门，向下延伸，末端闭锁，可能通向萎缩的肝右叶（图2）。静脉视图可见肝右静脉（图3）。

图 1.

增强 CT 显示胆囊位置异常和肝右叶发育不良。AO – 主动脉；GB – 胆囊；K – 肾脏；Sp – 脾脏；St – 胃；L – 肝脏。箭头指示胆囊位于肝脏背侧。

图 2.

增强 CT，动脉期。(A) 箭头指示腹腔干的主要分支：肝总动脉（红色箭头）和脾动脉（蓝色箭头）；(B) 箭头指示肝总动脉的分支：肝左动脉（红色箭头）和肝右动脉（蓝色箭头）。

图 3.

增强 CT，静脉期。(A) 门静脉主干 (MPV)； （B）左门静脉 (LPV) 和右门静脉 (RPV)。

患者被诊断为急性胆囊炎，入院并安排接受腹腔镜胆囊切除术。术中，患者被置于常规推荐的反头低脚高体位，略向左倾斜。所有端口均按常规方式插入：1 个位于脐上，1 个位于上腹部，2 个位于右上腹。胆囊严重炎症坏死，出现坏疽性胆囊炎征象，胆囊与大网膜和小肠粘连；胆囊右叶未见显影，胆囊位于 IV 段侧床（图 4）。腹腔镜粘连松解术采用锐器和钝器分离，借助能量装置，方便在腹腔镜下完成手术，避免中转开腹手术。术中，由于粘连紧密，解剖识别颇具挑战性。因此，采用逆向底面入路，向下解剖至Calot三角水平，以安全地识别胆道结构。清晰勾画出解剖结构后，识别、夹闭并解剖胆囊管和胆囊动脉。小心地将胆囊从肝床刮除并切除。标本送去进行组织病理学检查。术中及术后均保持止血。无术中及术后并发症。患者次日恢复良好，出院回家。一周后患者来院复诊，恢复良好，除切口处轻微疼痛外，无其他不适。随访实验室检查结果正常。

图4

腹腔镜视图 (A, B)。肝右叶发育不全，胆囊位置明显错位，位于背侧。