采用下咽吻合术进行食管重建——单中心经验及文献综述

病例 1
一名 33 岁男性，病史记录不佳，于就诊前七年意外吞服了烤架清洁剂。患者在外院接受过多次手术，包括在胸骨下结肠间置移植血管并缝合颈部食管结肠吻合术，以及在外院放置 J 管的 Roux-en-Y 结肠空肠吻合术。患者来院就诊时，每天需要管饲 14 小时，直接喉镜检查显示咽后壁融合，食管入口闭合。喉部外观正常。

患者被送往手术室进行修复手术。已置入的食管导管外观正常。采用正中胸骨切开术和钝性分离术，游离结肠进行下咽吻合术（图 1）。

图 1.

正中胸骨切开术后术中图像，显示先前的结肠导管

术中保留了喉返神经。由于喉上神经位于吻合口的理想位置，因此将其切除。将 Deaver 牵开器插入口腔，置于左侧梨状窦内，以改善显露。将结肠外膜缝合至后方下缩肌，然后用 2 - 0 Vicryl 水平褥式缝合重建黏膜，使黏膜内陷至管腔内。重建后壁后，将鼻胃管经吻合口置入胸结肠下段。随后以相同方式用3-0 Vicryl水平褥式缝合重建前壁，缝合处内陷于黏膜。随后在前侧外膜和下缩肌之间缝合第二层吻合口。在后侧缝合另一层吻合口以加强吻合口并防止黏膜张力。

术后一个月，改良钡餐检查显示梨状窦水平完全阻塞，无通向新食管的通道，上消化道内镜检查显示咽部和结肠之间无交通。患者被送回手术室进行吻合口修复。游离结肠后，确定梨状窦的附着区域。由于颌下腺的存在，进入该区域较为困难，因此将颌下腺从面动脉和面静脉分离。舌神经和舌下神经被识别并保留。将结肠从梨状窦分离，梨状窦水平几乎没有开口。检查结肠，黏膜看起来活力十足且健康。将 Deaver 牵开器放入患者口腔，尖端突出于梨状窦上方。将下缩肌从该区域黏膜上完全分离，然后打开黏膜，在左侧梨状窦开一个 2 cm 的开口。然后使用 3 - 0 Vicryl 水平褥式缝合缝合吻合口后壁。

重建后壁后，将唾液旁路管置入口腔并送入结肠。将唾液旁路管送入梨状窦并穿过吻合口后，使用3-0 Vicryl水平褥式缝合线再次重建重建前壁。然后将结肠外膜缝合到吻合口周围的组织上，主要缝合下缩肌作为第二层，冲洗伤口，完成手术。

一个月后进行上消化道内镜检查，结果显示吻合口通畅。修复手术五个月后，患者吞咽功能正常，体重增加，并可耐受饮食。患者已拔除喂食管，术后未出现任何喉部或嗓音不适。

病例 #2
一名 60 岁男性，既往吸烟史，并有高血压和糖尿病病史，于就诊前七年接受了颈椎融合术。术后，患者颈椎前板侵蚀至食管，病情复杂化。患者接受了颈部探查、感染内固定物移除、颈部清创以及岑克氏憩室切除术。就诊前九个月，患者出现慢性下咽部皮肤瘘和食管狭窄。

患者被送往手术室。右侧胸部已进行准备。使用 Xi 机器人系统从膈肌和气道分离并游离食管。食管内有一团巨大的炎性蜂窝织炎。手术改为后外侧开胸手术。使用锐器和钝器分离技术将食管从气道和脊柱进一步游离出来。接下来，游离下咽皮肤瘘和颈部食管。进行剖腹手术切口。进行幽门环肌切开术，并根据胃大弯将胃制成 2.5-3 cm 的胃管。之前的 PEG 管也被切除。接下来，放置一个喂养 J 管，并将胃管的尖端拉至颈部。对于下咽胃吻合术，用 3 - 0 Vicryl 水平褥式缝合将胃后壁缝合到咽后黏膜上，结在内侧以翻转黏膜边缘。在前壁放置另一排水平褥式缝合，将胃与咽黏膜完全重建和吻合。前壁以连续方式缝合第二层3-0 Vicryl缝线，后壁则以间断方式缝合，以帮助进一步内陷组织。重建过程中，置入鼻胃管并将其缝合至鼻小柱。

术后，患者出现一些发音障碍。喉镜检查显示声带麻痹，几周后缓解。患者可以吞咽，但持续存在反流和胃排空延迟，目前正在接受幽门扩张、肉毒杆菌注射和药物治疗。他的喂食管已被移除。

病例 #3
一名30岁的男性，既往有社交性吸烟史、使用电子烟产品和大麻史，两岁时意外摄入碱液。患者四岁时接受了右结肠间置术。患者的结肠间置管（包括结肠-下咽吻合口和结肠-胃吻合口）完全裂开并破裂。之前的手术还因气管狭窄而复杂化（进行了气管切开术，现已拔管）。患者已无法耐受任何食物超过二十年，并且依赖胃造口管超过二十八年。他来诊所就诊，希望能恢复进食。

术前，患者接受了上消化道内镜和喉镜检查，结果显示食管和咽喉未见开口；但幽门通畅。喉部因腐蚀性物质吞咽而出现创伤后改变，并伴有瘢痕组织和纤维化。患者接受了结肠镜检查，结果显示可利用左结肠进行重建。由胸外科、耳鼻喉科和普外科的外科医生团队计划实施该手术。整形外科已做好准备，以备需要增压空肠导管时使用。

患者被送至手术室，并接受了硬膜外麻醉。随后实施了剖腹手术，并松解了致密粘连。缝合了之前的胃造瘘管部位。将左结肠游离至回肠，并在回结肠吻合口处切断回肠（图2）。

图 2.

左结肠取材

所有待分离的血管均用牛头犬检查，可见脉搏搏动且搏动清晰。切断直肠上段或乙状结肠下段。

在颈部左侧作曲棍球棒状切口，垂直延伸至胸骨柄，以进入胸锁关节。游离梨状窦。切除左侧部分胸骨柄和左锁骨头部，以便游离结肠移植物。解剖结肠，并通过胸骨下间隙送入颈部。结肠移植物短 2-3 厘米，主要是由于肝脏异常增大阻碍了结肠移植物充分游离。将导管送回腹部，切除肝脏左侧部分，为结肠导管腾出更多空间。将左结肠带蒂经胃肝韧带牵拉，使结肠长度增加2-3 cm。

切除左侧下缩肌的部分纤维，暴露梨状窦，同时小心保留喉上神经（图3）。

图3

Metzenbaum剪刀显示梨状窦左侧缘，即下咽结肠吻合口的位置。

经口腔插入Deaver牵开器，置于左梨状窦内，以改善该区域黏膜的可视性。在梨状窦黏膜上做一个2 cm的切口，并在结肠上再做一个2 cm的切口。然后用3-0 Vicryl线间断缝合吻合口后壁。然后用 3 - 0 Vicryl 缝合线缝合黏膜。接着，用 3 - 0 Vicryl 缝合黏膜层，再用 3 - 0 Vicryl 缝合第二层，使结肠浆膜与下缩肌接近（图 4）。

图 4.

完成下咽结肠吻合术，左结肠与梨状窦左侧壁吻合。

此外，用 3 - 0 PDS 缝合线进行两层结肠胃吻合，并用 3 - 0 PDS 缝合线进行两层回结肠吻合，完成高位直肠-低位乙状结肠吻合。手术结束时，放置 J 管。

术后，患者吞咽功能有所改善。他需要对下咽吻合口进行6倍球囊扩张，并补充管饲以维持营养目标。此外，他术后出现了一些发声障碍。纤维喉镜检查显示，患者声门上喉部存在瘢痕组织，但无阻塞征象。患者目前正在接受言语和吞咽评估及康复治疗。