腹腔镜体外滑结及临床应用

这是一个关于腹腔镜体外滑结及其临床应用的详细解释。腹腔镜体外打结技术，特别是滑结，是腹腔镜外科医生必须掌握的核心基本功之一。

一、 什么是腹腔镜体外滑结？

腹腔镜体外滑结是一种打结技术，其核心特点是：结的线圈可以在不打结的情况下，沿缝线自由滑动。这种结是在患者体外（通过Trocar操作孔）打好后，通过推结器将结推入体内，滑到需要结扎的组织或血管处，然后通过特定的手法将其锁定，成为一个牢固的外科结。

它与传统开腹手术的手打结和腹腔镜体内的器械打结（如C形手法）有本质区别。

基本组成部分：
1.  滑结本身：最常见的类型是邓肯结（Duncan Knot） 或滑环结（Slippery Knot）。其结构允许一个线环（绕在推结器上的那条线）自由滑动。
2.  推结器：一个长杆状器械，末端通常有凹槽或小孔，用于固定和推送线结。
3.  缝线：通常使用单股缝线（如普迪思PDS、单乔Monocryl等），因为其表面光滑，摩擦力小，更适合滑动。双股缝线摩擦力大，不易滑动。

二、 体外滑结的打结步骤（以右手为主的邓肯结为例）

1.  准备缝线：将一根足够长的缝线穿过组织或需要结扎的结构后，将线的两端都引出体外。通常将较短的一端称为“短尾”或“固定端”，较长的一端称为“长尾”或“滑动端”。
2.  形成滑结：
       用左手捏住长尾（滑动端），用右手将短尾（固定端）在左手食指上绕一圈，形成一个环。
       用右手将短尾的线头穿过这个环，但不拉紧，形成一个活扣。这就是滑结的核心——一个可以滑动的线圈。
       将这个活扣套在推结器的杆上。
3.  推送线结：
       助手或术者自己用左手在Trocar入口处轻轻夹住并固定两条缝线，保持一定的张力。
       术者右手持推结器，沿着长尾（滑动端）将套在杆上的滑结推向体内。由于滑结的特性，结会顺畅地滑向目标位置。
4.  锁定线结（关键步骤）：
       当滑结抵达并紧贴组织表面后，需要将其锁定，防止其松脱。
       最常用的锁定方法是打一个或多个反手结（Half Hitch）。
       方法：在体外再打一个普通的方结或外科结的第一重，但这个结是“反方向”的（即与滑结的绕线方向相反），然后用推结器将其推下。
       当这个反手结接触到滑结时，会改变缝线之间的摩擦力方向，从而将滑结卡死，使其无法再滑动。
       通常需要连续推送2-3个反手结以确保结的牢固和安全。
5.  剪线：确认结扎牢固后，用腹腔镜剪刀在体内剪断多余的缝线。

三、 临床应用

腹腔镜体外滑结技术应用极其广泛，几乎涵盖了所有需要缝合结扎的腹腔镜手术。

1.  腹腔镜胆囊切除术：
       结扎胆囊管和胆囊动脉：在无法使用铁夹或觉得铁夹不牢靠时，用缝线结扎是可靠的选择。
2.  腹腔镜阑尾切除术：
       结扎阑尾系膜和阑尾根部：尤其是在处理较粗或水肿的阑尾根部时，缝线结扎比铁夹更安全。
3.  腹腔镜疝修补术：
       关闭疝囊颈或固定补片时，可能会用到缝合打结。
4.  腹腔镜胃肠道手术：
       在胃肠吻合、关闭肠系膜裂孔、处理血管弓等步骤中，都需要大量的缝合和打结。
5.  妇科腹腔镜手术：
       如卵巢囊肿剥除术中的卵巢成形缝合、子宫肌瘤剔除术中的创面缝合等。
6.  泌尿外科腹腔镜手术：
       如肾部分切除术中的肾实质缝合、前列腺切除术中的吻合等。

四、 优势与局限性

优势：
   速度快，效率高：一旦熟练，体外打结和推送的速度远快于体内打结。
   可靠性高：只要正确锁定，结的牢固度非常好。
   适用于深部和狭窄空间：在盆腔深处或肝门等操作困难区域，体外打结比在有限空间内进行器械打结更容易。
   节省缝线：相对于某些体内打结方法，体外打结通常更节省缝线长度。
   学习曲线相对平缓：在体外练习熟练后，再应用到手术中，比直接练习复杂的体内打结更容易上手。

局限性与注意事项：
   对缝线要求高：需要使用光滑的单股缝线，双股编织线摩擦力大，不易滑动。
   存在“线缆效应”：在推送过程中，缝线与Trocar的密封阀之间会产生摩擦，可能导致结在推送途中意外锁死或缝线断裂。需要在Trocar处妥善管理缝线。
   有滑脱风险：如果反手结锁定不牢，或者推送时张力不当，滑结有可能松脱，造成出血或内容物泄漏等严重并发症。
   需要助手配合：通常需要助手在体外协助管理缝线张力。

总结

腹腔镜体外滑结是一项经典、实用且高效的技术，是现代腹腔镜外科医生武器库中的重要工具。掌握其原理和熟练的操作技巧，能够显著提高手术效率和安全性。它完美地解决了腹腔镜手术中“深部打结难”的问题，是微创外科理念的重要技术支撑。然而，必须通过反复练习来精通，并时刻牢记其潜在风险，确保在临床应用中万无一失。