腹腔镜手术中Roeder结的详细解析

作者来详细解释一下腹腔镜手术中的 Roeder结。

这是一个非常经典且重要的话题，因为打结是腹腔镜手术中一项核心且难度较高的基本功。

什么是Roeder结？

Roeder结是一种预先打好的滑结（slip knot），主要用于腹腔镜手术中结扎血管或组织束。它的核心特点是：
1.  体外预打：在体外将结打好，然后使用推结器（knot pusher）将这个结推入体内，到达需要结扎的位置。
2.  滑结：通过拉扯一根线（通常是长线，也叫活动端），可以使结滑动并收紧，从而扎紧组织。
3.  自锁：当结被充分收紧后，它会自行锁死，变成一个牢固的外科结，不易松脱。

它是以德国外科医生Herbert Roeder的名字命名的，他在1930年代首次描述了这种结，最初用于扁桃体切除术。后来随着腹腔镜手术的发展，这个结被引入并成为了腹腔镜打结技术的基石之一。

Roeder结的结构与打结原理

它本质上是一个改良的渔人结（Fisherman's Knot） 或 Duncan结。其结构包含一个滑动的环和一个自锁的机制。

主要组成部分：
   线圈（Loop）：预先做好的一个环，套在推结器上。
   固定端（Standing end）：较短的那一端线。
   活动端（Working end）：较长的那一端线，通过拉扯此线来收紧线结。

打结步骤（简述）：
1.  在体外，用长线（活动端）在短线（固定端）上绕数圈（通常是3圈），形成一个复杂的缠绕结构。
2.  将活动端的线尾穿过这些缠绕形成的圈，形成一个可以滑动的结。
3.  将这个预打好的结安装在推结器上，准备推送。

在腹腔镜手术中的应用步骤

1.  穿刺器（Trocar）引入：缝线通过一个穿刺器进入腹腔，器械（如抓钳、分离钳）通过其他穿刺器操作。
2.  环绕组织：用抓钳夹住缝线的一端，绕过需要结扎的血管或组织束（如胆囊管、阑尾系膜）。
3.  夹持与固定：将缝线的短端（固定端）从另一个穿刺器引出，或用抓钳夹紧固定。
4.  推送线结：将装有Roeder结的推结器沿长线（活动端）推入腹腔，直至线结抵达并套在需要结扎的组织上。
5.  收紧线结：在保持推结器适当压力的同时，缓慢、平稳地向外牵拉长线（活动端）。推结器要抵住线结防止其反弹，直到线结牢牢扎紧组织。
6.  锁死与剪线：线结彻底收紧后会自行锁死。此时保持张力，用剪刀剪断两端的线尾，完成结扎。

优点

1.  节省时间：在复杂的腹腔镜操作中，体内打结非常耗时。Roeder结在体外预先打好，大大缩短了手术时间。
2.  操作简便：一旦掌握，推送和收紧的过程比在狭小空间内进行体内器械打结更容易。
3.  可靠性高：正确打法和收紧后，结扎非常牢固，不易松脱。
4.  适用于深部狭窄区域：在骨盆深部或肝门区等难以操作的地方，Roeder结的优势尤为明显。

缺点与注意事项

1.  是滑结，非方结：Roeder结的本质是滑结，其安全性依赖于完全收紧后的自锁机制。如果收紧不彻底或有张力，有松脱的风险。而传统的方结（square knot）是更稳定的结。
2.  需要专用缝线：通常需要使用单股不可吸收缝线（如Prolene）或特制的预打结缝线（如Endoloop®）。编织线（如丝线）因摩擦力太大，不适合作为滑结使用。
3.  学习曲线：需要练习才能掌握正确的打结方法、推送力度和收紧技巧。推结器滑脱或收紧不当会导致结扎失败。
4.  成本：预打好的商业Roeder环（Endoloop®）比普通缝线昂贵。

现代手术中的地位

随着手术技术的发展，Roeder结的应用场景发生了一些变化：
   能量平台（LigaSure, Harmonic） 和 血管夹（Hem-o-lok,钛夹） 的普及，在许多血管处理场合替代了结扎，更快更安全。
   倒刺线的出现使得在某些缝合后无需打结。
   体内打结技术的推广和器械的进步，使得外科医生能更熟练地进行腔内打方结或外科结，这被认为比滑结更可靠。

然而，Roeder结至今仍然是腹腔镜外科医生武器库中的重要工具，特别是在处理阑尾根部、胆囊管、以及一些意外出血的紧急结扎时，它依然是快速有效的选择。

总结来说，腹腔镜Roeder结是一种历史悠久的、体外预制的滑结，通过推结器推送和收紧来完成组织结扎。它以操作快捷著称，但外科医生必须了解其作为滑结的潜在风险，并确保正确使用。