应对三重威胁：ESWL 后尿路肿瘤、尿道口狭窄和梗阻性尿路疾病的治疗：一份具有挑战性

一名 50 岁男性，已知患有双侧梗阻性肾结石，因双侧腰痛入住泌尿科病房。疼痛剧烈，右侧疼痛更甚，并伴有多次呕吐。一周前，患者因右肾结石接受了一次 ESWL 治疗。基线检查显示白细胞计数异常，为 18,000/微升（正常范围为 4500 至 11,000/微升），中性粒细胞计数为 89%，淋巴细胞计数为 5.3%。肾功能检查也异常，血清尿素水平为 40 mmol/L，血肌酐水平为 270 μmol/L。完整尿液检查显示脓细胞（5-10/HPF）和红细胞（10-20/HPF）。其余实验室检查未见异常。腹部超声检查显示右肾上极有一个约 1 × 1.2 cm 的结石，导致右肾盂肾盏系统和输尿管中度扩张。右侧输尿管远端有几个回声灶，产生后部声影。靠近右腰大肌的肾周间隙有一个约 100 mL 的无回声积液。在左肾盂处发现了一个 1.6 × 3.8 cm (AP x TR) 的大结石，导致肾盂肾盏系统轻度扩张。还进行了腹部 NCCT 检查，显示右侧肾积水，输尿管扩张，似乎与靠近右腰大肌的肾周间隙中 CT 密度为 6 Hounsfield 单位 (HU) 的小块低密度液体积液相沟通（图 1）。还观察到明显的邻近炎性条带。结合1周前右侧ESWL病史，诊断为右侧近端输尿管穿孔，并形成尿瘤。右侧远端输尿管邻近S1椎骨延伸至尾骨处可见多枚结石碎片排列，呈石街状，最大的约1.5×1.5cm，Hounsfield单位（HU）为1938年（图2）。这些结石碎片是ESWL的另一个并发症。肾盂内可见一大型鹿角状结石，大小约1.6×3.0×3.7cm（AP×TR×CC），CT密度为746HU，导致肾盂肾盏系统中度扩张。左肾上极可见一结石，大小约为 1.01 × 1.5 × 1.9 cm (AP × TR × CC)，CT 密度为 361HU；右肾上极亦可见一结石，大小约为 1 × 0.9 × 0.8 cm (AP × TR × CC)，CT 密度为 980 HU（图 3）。

图 1.

(A、B) 普通 CT 腹部平片（横断面轴向视图）显示肾周腔内边界清晰的低密度液体（绿色箭头），并伴有沿右侧髂腰肌的液体流向。左肾盂内可见一大型结石（黄色箭头）。

图 2.

(A, B) 普通 CT 腹部平片 (冠状位) 显示右侧髂腰肌附近尿液积聚（绿色箭头）。右侧输尿管远端可见结石（斯坦街状征），左肾可见结石（黄色箭头）。

图 3.

CT 容积渲染显示左肾结石（绿色箭头）和右侧输尿管远端可见斯坦街状征（紫色箭头）。

由于上述肾功能检查结果异常，且肌酐清除率低于 30 毫米/分钟，因此未进行造影检查。在对症治疗和广谱抗生素治疗后，在局部麻醉下，通过超声引导下经皮右肾造瘘术 (PCN) 抽吸尿管瘤。术后优化后，右侧输尿管气压弹道碎石术，置入双J管6French支架缓解梗阻（图4）。

图4.

术后X光KUB显示右侧PCN管和DJ支架置入，左肾内有较大结石。

术中发现4块大小不一的结石，均已成功碎石（图5）。患者基线检查结果在1周后恢复正常。随访超声显示右侧肾积水较术前显著减少。6周后取出双J管。10天后取出肾造瘘管，后续随访影像显示尿路肿瘤已完全引流。

图5.

经输尿管碎石术用于肾结石清除。

患者情况完全优化后，于另一家医院行经皮肾镜取石术（图6），左侧肾结石得以处理。左侧结石也已完全清除后，置入左侧DJ支架（图7）。

图6.

经皮肾镜取石术（PCNL）用于治疗左肾大结石，并已完全清除结石。

图7.

X光KUB显示经皮肾镜取石术后左侧DJ支架已复位。