腹腔镜胃切除术治疗异位胰腺合并胃十二指肠套叠及胃壁脓肿1例报告

一名46岁男性因腹痛和呕吐到急诊就诊。患者酗酒严重，每日饮酒量约100克；吸烟严重，过去25年来每日吸烟20支。体格检查：患者上腹部疼痛，无反跳痛。实验室检查：炎症标志物升高，包括白细胞计数17900/μL和C反应蛋白1.38 mg/dL。腹盆腔CT扫描：发现一个40 mm低密度肿块，超出幽门环，下降至十二指肠球部（图1A、1B）。超声检查：发现一个40 mm肿块，伴有来自胃黏膜下层的积液（图1C）。患者因胃十二指肠套叠导致胃明显扩张，置入胃管后紧急入院。次日胃镜检查发现胃幽门后壁黏膜下病变。胃管减压后胃十二指肠套叠症状缓解，但因病变较大导致的幽门狭窄仍然存在（图1D）。基于这些发现，术前鉴别诊断为胃黏膜下囊性肿瘤，包括恶性淋巴瘤、类癌、胃囊肿和幽门上皮（HP）。患者曾一度恢复经口进食，但由于呕吐症状复发，作者决定手术切除。术前患者禁食禁水，每日补充2000毫升液体，并静脉输注质子泵抑制剂。

图1. 术前检查图像。 (A, B) 腹部 CT 显示一个 40 毫米低密度肿块，其延伸超出幽门环（白色箭头），并下降至十二指肠球部，并呈现靶征（黄色箭头）。(C) 超声检查显示一个 40 毫米肿块，其胃黏膜下层积液（洋红色箭头）。(D) 胃镜检查显示胃幽门后壁黏膜下层病变。

患者接受了腹腔镜远端胃切除术及 Roux-en-Y 重建术。由于本院常规在远端胃切除术中采用 Roux-en-Y 重建术，以防止残留胃炎，因此在本例患者中作者始终选择该重建方法。术中发现病变位于胃幽门，胃扩张，但胃十二指肠套叠已松解（图2A）。术中在胃角处分离口侧肿瘤，在胃壁外肉眼确认肿瘤边缘足够后，使用直线型吻合器在十二指肠处分离肛侧肿瘤（图2B）。手术时间248分钟，术中出血量20毫升。

图2. 腹腔镜手术术中影像。(A) 术中发现病变位于胃幽门。(B) 使用直线型吻合器分离病变肛侧十二指肠。

手术标本显示胃幽门处有一黏膜下囊性肿瘤，并充满内部脓肿（图 3A、3B）。组织病理学检查显示胰腺组织含有腺泡细胞，胰管从黏膜下层延伸至胃固有肌层，无胰岛，诊断为 Heinrich II 型胰腺炎（GHP14）（图 3C）。此外，异位胰腺内的胰管组织持续形成含有中性粒细胞和泡沫组织细胞的脓肿（图 3D）。患者恢复经口进食，并分别于术后第 2 天和第 11 天出院，术后 7 个月病情进展良好。

图 3. 切除标本的宏观和微观表现。 (A, B) 手术标本显示胃幽门内有一黏膜下囊性肿瘤，并充满脓肿（黄色箭头）。(C) 组织病理学检查显示胰腺组织含有腺泡细胞（黄色箭头）和胰管（白色箭头）。(D) 在异位胰腺中，胰管组织连续形成一个含有中性粒细胞和泡沫组织细胞的脓肿（方框区域）。插图中方框区域已放大。