偶然发现腹壁肿块并诊断为子宫内膜异位症：一种日益常见的病理学中的罕见发现

患者为 51 岁围绝经期 G2P2 女性，过去一周因阴道大量出血到急诊就诊。患者称出血量较以往严重得多，每小时更换一次较重的卫生棉条和夜用卫生巾，排出棒球大小的血块。患者承认曾出现轻微痉挛和颤抖感，但拒绝服用任何止痛药。患者承认有子宫内膜异位症家族史。既往病史包括月经过多、子宫肌瘤、卵巢囊肿、两次剖腹产、青少年时期切除宫颈癌前细胞以及切除尿道周围囊肿。患者报告称，上次妇科检查是在七年前，此后未进行过后续检查。患者称月经大多正常，持续约四天，除最近一次外，每 28 天来一次。体格检查除耻骨上区轻度压痛外，未发现明显弥漫性肿块，疑似子宫肌瘤。腹部体格检查未触及明显肿块。

经阴道盆腔超声检查显示子宫肌瘤，子宫内膜复合体超声图像正常，双侧卵巢未见显影。患者阴道大量出血和极低血红蛋白提示，症状性子宫肌瘤可能是失血原因，超声检查显示子宫肌瘤也证实了这一点。由于贫血严重且症状持续存在，建议行宫颈上段次全子宫切除术及双侧输卵管卵巢切除术或子宫动脉栓塞术，以控制出血、预防贫血复发并缓解子宫肌瘤相关症状。患者被告知栓塞术可能需要较长时间才能缩小子宫肌瘤，因此选择了子宫切除术。患者表示担心如果可能的话，最好保留宫颈，但如果异常，也可以切除。图 1-2 显示了经阴道盆腔超声测量结果和发现，显示多个子宫壁内肌瘤。

图 1. 非产科经阴道超声显示子宫增大。


图 2. 非产科经阴道超声显示多个（至少两个）异质等回声阴影的子宫壁内肌瘤，箭头所示，如下：左侧子宫体尺寸为 3.9 × 5.2 × 4.7 cm；右侧子宫体尺寸为 4.2 × 3.8 × 4.0 cm。

手术于入院第二天进行，并被标记为紧急子宫切除术。手术开始时，医生注意到她的腹部从耻骨上区域到脐部三分之一处有一块非常坚硬的区域，这块区域被描述为潜在的突出性子宫肌瘤，一旦打开手术切口，就会阻碍手术区域。为了进入手术区域，医生必须从这个大肿块中切除额外的组织。医生观察到两个大的子宫肌瘤，肠管粘连在左侧的子宫、输卵管和卵巢上，仔细分离需要花费大量时间。分离子宫后，医生向每个子宫肌瘤注射稀释的利多卡因和肾上腺素溶液，使其变白并减少失血。由于在宫颈上发现异常细胞，医生决定切除宫颈。阴道两侧均由子宫骶韧带支撑。图3显示切除的子宫内部存在肌瘤。

图3. 患者独立的增大子宫，内含壁内肌瘤。

子宫切除术后，残留的肿块深3厘米，宽5厘米，尾部5-7厘米。切除了该肿块的一小部分进行组织活检，并请求普外科医师术中会诊。医生决定等待活检结果，并安排患者回诊。由于组织部分进入筋膜，患者闭合困难。医生告知患者存在肿块，并建议患者随访普外科医师。腹部肿块活检标本由与大网膜一致的脂肪组织组成。进一步切片发现一个边界不清的硬化、白色颗粒组织区域，其中有出血或囊肿区域，与子宫内膜异位症大致一致。