活体肝移植后腹腔镜和内镜联合手术治疗十二指肠非壶腹部肿瘤：一例病例报告

一名66岁的男性患者，6年前因多囊肝肾病导致肝功能衰竭，接受了肝移植手术，移植了其次子右叶肝脏。移植后，患者持续服用免疫抑制剂（他克莫司和霉酚酸酯）。在随访期间，患者在上消化道内镜检查中发现了十二指肠肿瘤。

上消化道内镜活检发现，在壶腹部对侧有一个直径15毫米的高级别腺瘤（图1a），因此作者决定进行D-LECS。术前CT扫描显示，患者未发现其他器官转移，但移植的肝脏非常靠近横结肠（图1b）。此外，由于LDLT后胆管吻合口漏，预计肝脏周围会出现严重的粘连。为了避免损伤重要的肝脏和横结肠，作者首先考虑解剖横结肠的肠系膜，然后从胰头前表面入路至十二指肠的第二段，以创造足够的手术空间。

图 1.

上消化道内镜检查和腹部CT平片结果。(a) 上消化道内镜检查显示壶腹部对侧隆起的病变（直径10 mm）。(b) CT检查显示移植肝脏非常靠近横结肠（轴向图像）。

患者在继续服用IAs的同时，按计划接受了D-LECS。第一个套管针置于脐水平。然后插入另外四个套管针：一个12 mm套管针位于右下腹，三个5 mm套管针分别位于右上腹、左上腹和左下腹。术中肝脏如预期粘连于上腹壁和横结肠（图 2a）。当解剖横肠系膜以避免损伤结肠血管（图 2b）时，接近十二指肠的第二部分，观察到强烈的粘连（图 2c）。在肿瘤周围产生了足够的空间（图 2d）。接下来，进行 ESD（图 3a 和 b），并通过口服取出切除的标本。接下来，在腹腔镜下缝合粘膜缺损病变的浆肌层以加固它，因为在内窥镜下很难关闭 ESD 后部位的粘膜缺损（图 4a）。在通过上消化道内镜和腹腔镜检查确认缺损得到充分加固并且没有出血或通道阻塞后，关闭横结肠系膜以完成手术（图 4b）。手术时间282分钟，术中出血10毫升。镜下切除标本为高级别管状腺瘤，切缘阴性（图3c）。患者于术后第9天顺利出院。术后未进行任何治疗，患者术后38个月情况良好。

图2

ESD术前术中发现。(a) 肝脏如预期粘连于上腹壁和横结肠（箭头）。(b) 横肠系膜已分离。(c) 由于先前手术，十二指肠球部周围粘连严重（箭头）。(d) 在十二指肠第二段肿瘤周围已形成足够的空间。

图3

ESD术前。(a) 分离前。(b) 分离后。(c) 切除的标本。

图 4.

ESD 术后术中发现。(a) 腹腔镜下缝合黏膜缺损处的浆肌层以进行加固。(b) 上消化道内镜和腹腔镜检查均确认缺损处已充分加固，且无出血或通道阻塞后，缝合横结肠系膜，完成手术。