经皮内镜胃造口术后单穿胃壁固定装置移位致穿孔性腹膜炎一例

患者为83岁男性，合并慢性肾衰竭、前列腺癌、心绞痛和胸主动脉瘤等并发症，体质指数（BMI）为24.1，接受冠状动脉搭桥术和升主动脉置换术。随后，患者多次脑梗死，并出现严重吞咽困难。尽管接受了康复治疗，但仍无法恢复经口进食。应主治医生的要求，作者为其实施了内镜胃造瘘术，并使用单穿刺装置（双枪锚固式；日本东京奥林巴斯）进行胃壁固定。术中使用了保险杠型胃造瘘管（Ideal Button 24Fr 3.0 cm；日本东京奥林巴斯）（图1a、b）。手术顺利完成，术后 CT 扫描证实胃造瘘管及固定装置在胃内正确放置（图 1c、d）。术后第二天，患者无腹痛症状，生命体征稳定。发现固定装置的缝线嵌入腹壁，伴有红斑和局部轻微发热，但无提示缺血的变色。由于患者无症状，生命体征稳定，当天恢复肠内营养。胃固定术计划在术后 7 天拆除。患者病情进展顺利，直至术后第六天突然出现剧烈腹痛和发热。患者的生命体征包括体温 39.2°C，脉率 78/min，血压 112/44 mmHg，呼吸频率 22/min。体格检查发现患者腹部有剧烈的自发性疼痛、压痛和肌肉收缩。实验室检查显示白细胞计数为11,800/µL，C反应蛋白水平为19.3 mg/dL（表S1），提示炎症反应增强。

图1

(a) 使用单针固定装置进行四点固定。固定装置嵌入胃壁。蓝色箭头表示固定装置随后移位至腹壁。(b) 放置缓冲型胃造瘘管并将其固定在胃内。(c) 胃造瘘术后立即进行腹部CT扫描。胃造瘘管尖端位于胃内。(d) 腹壁固定装置尚未移位至胃内。

CT检查显示上腹部有大量游离气体，腹腔内有大量腹水。1个胃壁固定装置移位至腹壁（图2）。基于穿孔性腹膜炎的诊断，患者接受了紧急腹腔镜手术。术中，在胃造瘘管附近观察到一个1 cm的穿孔（图3a）。4个胃壁固定装置中，3个通过胃壁切口取出，缝合缝合切口。但穿孔部位附近的剩余装置无法辨认。3个胃壁固定装置已深入胃壁，部分装置穿孔并暴露于腹腔（图3b）。在右膈肌下方和Douglas囊内检测到浑浊的腹水（图3c），但腹腔内总体污染程度轻微。穿孔处彻底冲洗引流后，采用大网膜修补术治疗。术后腹部CT扫描证实一个胃壁固定装置移位至腹壁（图3d）。移位的装置已嵌入腹壁，这解释了为何术中无法识别。术后干预后，患者未出现与胃造口术相关的其他并发症，并于术后第84天顺利出院（图S2）。

图2

胃造口术后第6天腹部CT扫描（a）可见大量游离气体（红色箭头）。（b）胃壁固定装置已移位至腹壁（黄色箭头）。

图3

急诊腹腔镜手术（a）在胃造口管附近可见一个1厘米的穿孔（黄色箭头）。 （b）固定装置已深入胃壁，部分穿透并暴露于腹腔（白色箭头）。（c）在右侧膈肌下方和道格拉斯囊内检测到浑浊的腹水。（d）术后腹部计算机断层扫描（CT）：胃固定装置仍然嵌入腹壁内（红色箭头）。