微创子宫肌瘤切除术及双侧子宫动脉前穹窿暂时阻断术

患者体位及套管针放置：

患者取仰卧截石位。

放置合适尺寸的举宫器，例如 V-Care（ConMed，美国佛罗里达州拉哥市）。

对于腹腔镜子宫肌瘤切除术和腹腔镜下子宫肌瘤切除术，通常根据子宫大小将第一个套管针放置在帕尔默点或脐部，之后放置其他 5 毫米套管针用于腹腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。将另一个 12 毫米套管针放置在耻骨上上方 2 cm 处（图 1）。

然后采用 20-30 度头低脚高体位。

图 1.

套管针放置和切口。(A) 腹腔镜子宫肌瘤切除术或腹腔镜下子宫肌瘤切除术。经腹腔镜检查子宫动脉阻塞后，将耻骨上12毫米切口延长，以进行子宫动脉穿刺（LAM）。（B）小切口开腹手术。

腹腔镜下前穹窿子宫动脉分离术：

识别标志：子宫膀胱皱襞、子宫下段、圆韧带和脐动脉。

在V-Care引导下勾画子宫膀胱皱襞和子宫下段。

分离并打开子宫膀胱皱襞和同侧圆韧带之间的腹膜。

进一步逐层、逐毫米地进行分离。如果站在患者左侧，外科医生将使用左侧5毫米套管针和12毫米耻骨上套管针进行分离。

第一个可识别子宫动脉的位置是子宫下段外侧、子宫膀胱皱襞上方。正常情况下，子宫动脉会在此位置弯曲并上升至子宫体。如果能看见动脉搏动，则继续仔细解剖。充分暴露动脉后，通过 12 毫米套管针插入腹腔镜斗牛犬血管钳并将其应用于动脉（图 2）。由于子宫动脉在此位置通常毗邻多条子宫静脉，因此很难沿环向解剖子宫动脉以便用缝线或血管夹（如 Hem-O-Loc 夹（Teleflex，北卡罗来纳州莫里斯维尔，美国））进行结扎。18 钛夹（Peters Surgical，密西西比州普利茅斯，美国）可用作临时或永久性子宫钳，但钛夹的尖端偶尔会刺破周围静脉，从而导致大量出血。斗牛犬血管钳在血管和移植手术中得到广泛应用。牛夹钳的使用和移除操作简便安全，且不易对血管造成损伤。

如果在子宫下段找不到子宫动脉，则需要进一步向盆腔侧壁解剖，以确定子宫动脉的起始位置。此时，以脐动脉作为另一个标志。沿着脐动脉解剖，解剖膀胱上动脉和子宫动脉。注意不要混淆膀胱上动脉和子宫动脉（图2）。

从另一侧识别和阻断子宫动脉的方法类似。

图2.

子宫动脉阻断。(A 和 B) 子宫下段中段。(C 和 D) 靠近脐动脉的侧位。