内镜超声引导下胰管引流术（EUS-PD）——适应症、结果及文献综述

患者俯卧于X射线透视台上，使用治疗性纵向扫描仪（例如，EG 3270 UK，日立Ultraschall，柏林，德国；GF-UCT 180，奥林巴斯，汉堡，德国；Fuji EG-580UT2，东京，日本）进行内镜超声检查 (EUS)，常规ERP失败后，介入治疗期间静脉注射抗生素（2 g头孢曲松或4 g他唑巴坦）。一旦确定胰管位置，使用19 G穿刺针（波士顿科学，拉廷根，德国；奥林巴斯，汉堡，德国）沿吻合口或乳头方向穿刺。抽吸胰液送去进行微生物学和细胞学检查。随后，在注入造影剂后，通过X射线透视检查可见胰管（图1和图2——选自报告科室胃肠病学、肝病学和普通内科临床图片库，以下所有图片均如此）。

图1.

术中EUS图像：缓解性胰腺炎伴胰管扩张的患者；扩张导管（蓝色箭头）的经胃EUS-FNA（红色箭头）和胰管造影（图2），选自报告科室胃肠病学、肝病学和普通内科临床图片库。

图 2.

术中荧光透视（EUS 引导下操作）：图例另见图 1。

插入一根 0.035 英寸（约 1.09 厘米）的导丝（波士顿科学公司，德国拉廷根），并在可能的情况下将其推进至乳头或吻合口，无需操作针头，以防止导丝被剪断。如果导丝最初未能穿过乳头或吻合口，可在使用环刀（MTW Endoskopie Manufaktur W. Haag KG，德国韦塞尔）进入后，使用专用导丝进行操作，以防止导丝被剪断的风险。

（A）EUS-ERP 会合技术：如果导丝能够穿过乳头，并且内镜能够进入乳头，则使用十二指肠镜。然后用镊子抓住导丝并拉出，从而可以进行后续的常规 ERP，即内镜乳头球囊扩张术 (EPBD) 和支架置入术 (图 3 和图 4)。

图 3.

使用 19-G 针头沿切线方向向乳头方向进行 EUS 穿刺；使用环刀将导丝从乳头中穿出，然后更换十二指肠镜装置。

图 4.

更换装置后，用钳子夹住导丝并将其穿出，然后进行常规 ERP 并放置支架（红色箭头）。

(B) EUS 引导下胰管引流 (EUS-PD)：如果导丝无法穿过乳头，或者标准十二指肠镜或肠镜无法触及乳头（例如，胃切除术后、Roux-en-Y 重建术、Kausch-Whipple 手术；参见上文），则在 EUS 穿刺后将导丝尽可能推进至胰管内。然后使用 Will HF 环刀（德国韦塞尔，MTW Endoskopie Manufaktur W. Haag KG 公司）沿导丝建立穿刺点，再使用 6 毫米胆管扩张球囊（德国拉廷根，波士顿科学公司）扩张通常经胃的穿刺点。插入的假体选择取决于胰管系统的部位和宽度以及穿刺方向等因素。如果在梗阻附近穿刺出较宽的胰管，可以尝试使用自膨式金属支架（德国拉廷根，波士顿科学公司，SEM 或 LAMS 公司）或直型塑料阿姆斯特丹假体（德国阿亨米勒，Medi-Globe 公司）进行顺行引流（胰胃吻合术/胰十二指肠切除术）（图 5）。

图 5.

胰管扩张（红色箭头），有坏死性胰腺炎病史——疑似DPTS；EUS引导下胰管造影（左图），随后插入塑料假体（红色箭头）进行逆行引流（中图），并通过腔内（内镜）控制右侧塑料假体的位置（红色箭头——右图）；图片选自报告的胃肠病学、肝病学和普通内科部门的临床图片库。

如果穿刺点距离梗阻部位较远（例如胰体或胰尾），则进行逆行引流至胃内（胰胃吻合术）。该手术也使用金属支架或直塑料支架（图6和图7）。

图 6.

胰管尾段穿刺，由于狭窄导致导丝推进失败（红色箭头）。

图 7.

胰胃吻合术中放置自膨式金属支架（红色箭头）。

如果可以排除二级胰管或主胰管大部分阻塞的可能性，则最好使用管腔宽度较宽（10 毫米）的金属支架。对于中央胰管穿刺，通常首选塑料支架，因为它们通常不会完全阻塞管腔，因此能够从胰头段和尾段输送胰液。

使用金属支架（例如德国汉堡奥林巴斯的 Hanaro® 或德国拉廷根波士顿的 SEM）的优势在于，后续可以使用胰管镜（例如德国拉廷根波士顿科学的 SpyGlass）对胰管进行透壁靶向介入治疗。如果怀疑存在难以通行的狭窄或梗阻性胰管结石，则应考虑使用金属支架，因为这些情况可以通过靶向目视检查进行治疗。例如，可以使用胰管镜液电碎石术 (EHL) 将胰管结石碎裂取出，从而恢复生理性顺行引流（图 8）。

图 8.

逆行置入自膨式金属支架（红色箭头）——左图，使用 EHL 探针（红色箭头；中图）破坏阻塞的胰头结石，恢复经乳头的通路（红色箭头；透视控制——右图）。图片选自报告的胃肠病学、肝病学和普通内科部临床图片库。

(C) EUS 引导下胰管内顺行引流：对于无法到达乳头或吻合口的情况，在胰管穿刺后插入导丝。随后，通过导丝插入高频环刀（MTW Endoskopie Manufaktur W. Haag KG，德国韦塞尔）。由于没有导丝消融的风险，高频环刀也可用于治疗难以处理的狭窄部位（使用专用导丝）。如果吻合口狭窄可以通畅，则置入一个8至15毫米的扩张球囊扩张狭窄部位（参见图9）。此外，可置入一根长猪尾（14厘米，8.5 French）进行空肠胰胃造瘘术（环状引流），以确保扩张效果，约8-12周后可取出。

图9.

胰空肠吻合术后切除——缓解疼痛——胰管扩张；经胃穿刺胰管——显示胰管结石（红色箭头，指向吻合口狭窄处（左图）；狭窄处球囊扩张（红色箭头），推挤法推进结石（中图）；空肠胰胃造瘘引流术置入（红色箭头；8.5 Fr. 双猪尾）；右图（卫星图，内镜对照视图），选自报告的胃肠病学、肝病学和普通内科部临床图片库。

介入后第一天进行经腹超声检查对于监测治疗效果至关重要。与既往观察结果相比，胰管直径减小以及管内检测到空气是有效引流的征兆（图 10）。

图 10.

EUS-PD 介入后超声对照显示胰管减压带有经胃塑料支架的管道（红色箭头），选自报告的胃肠病学、肝病学和普通内科部门的临床图片库。