晚期腹腔妊娠并发盆腔炎：一例引人注目的病例报告

一名36岁患者，孕8周，产5周，流产2周，末次月经（LMP）时已孕26周，因急性发作的剧烈腹痛就诊于拉菲克·哈里里大学医院急诊科，该腹痛在前两天逐渐加剧，并伴有发热和寒战。患者自述就诊前两个月便秘。孕期未随访，报告近期胎动减少，并伴有阴道点滴出血。患者已知患有慢性肾脏疾病，曾因妊娠早期自然流产接受过一次刮宫术。无家族史。

体格检查显示患者神志清醒，配合医生，定向力良好，面色苍白，卫生习惯不良。患者无发热，但心动过速。腹部柔软，膨隆，弥漫性压痛。阴道点滴出血。床边超声检查发现胎儿无法存活，但找不到胎盘。盆腔检查发现宫颈闭合。随后，作者的母婴医学专家将她转诊至正式的超声检查。超声检查证实了妊娠 25 周无法存活。然而，她的妊娠并非宫内。子宫看起来是空的。胎儿和胎盘均位于子宫后部，羊水不足（图 1）。还观察到大量腹腔积液到达 Morrison 袋，并解释为腹腔积血（图 2）。紧急安排了剖腹手术。检查显示白细胞增多（WBC 计数 = 18 × 109/L）、C 反应蛋白升高（CRP = 300 mg/dl）以及妊娠中期妇女的正常血红蛋白水平（Hb = 11.1 g/dl）。

图 1.

经腹超声检查。胎儿和胎盘位于空子宫后方。

图 2.

经腹超声检查。莫里森袋充满大量腹腔积液和小提琴样粘连，提示Fitz-Hugh-Curtis综合征。

术中，从腹腔抽吸出大量带血脓液的腹腔积液并送去培养。肝包膜处可见大面积小提琴样粘连，提示Fitz-Hugh-Curtis综合征。子宫肿胀，结构不规则。子宫后壁出现异常隆起，并与附近的乙状结肠牢固粘连（图3）。左侧卵巢大小正常，轮廓清晰，同侧输卵管积水（图3）。但右侧附件被广泛的腹腔内粘连包裹，无法定位。粘连松解术游离粘连的肠管，使子宫后壁更加清晰可见。由于解剖结构扭曲，无法确定妊娠的确切位置；因此，决定进行子宫底切口，向下向后延伸至后膨出处。这发现了无法存活的女性胎儿并使其娩出（图4），并揭示了严重感染、易碎和坏死的宫腔（图5）。在手术过程中，当作者打开腹膜时，作者发现了一个严重浸软的胎儿，这导致正常解剖标志的破坏和扭曲，使得最初确定妊娠的确切位置变得困难。尽管为了确定妊娠位置，在子宫底部做了切口，但发现宫腔是空的。这证实了妊娠并非宫内妊娠。胎儿位于子宫外腹腔内，胎盘粘连于子宫后壁。这些发现支持晚期腹腔妊娠的诊断，而非合并胎儿死亡和感染的宫内妊娠。术中观察到的大面积粘连、坏死和空子宫与合并严重感染和解剖结构扭曲的腹腔妊娠的诊断相符。

图 3.

子宫后壁。腹腔妊娠位于子宫后方，并粘连于相邻的乙状结肠。 （a）子宫后壁，（b）腹腔妊娠，（c）乙状结肠，（d）左侧输卵管。

图 4.

胎儿娩出。胎儿及其胎盘位于子宫后方。

图 5.

宫腔。坏死的子宫内膜组织和充满脓液的子宫内膜腔。

图 4 展示了从晚期腹腔妊娠中取出胎儿的手术过程。胎儿及其胎盘位于子宫后方，在腹腔内。手术过程中，胎儿被从腹腔（腹膜内）取出。脐带附着在胎盘上，而胎盘与子宫相连。然而，需要澄清的是，胎盘并非位于宫腔内。相反，胎盘位于子宫外，具体来说是附着在子宫后壁上。这种情况会在手术过程中造成复杂且误导性的影像。胎儿在宫外发育，胎盘附着于子宫后壁浆膜面，使其看起来像是在宫腔内或与宫腔紧密相连。然而，仔细检查证实胎盘确实位于子宫外，妊娠发生在腹膜内，而非宫内。

钳住脐带后，可见道格拉斯囊内坏死的胎盘（图6）。小心地切除所有胎盘组织，且未损伤附近的直肠。仔细探查后发现，腹膜包裹着子宫后壁和道格拉斯囊内的腹腔妊娠。腹膜与子宫后壁浆膜融合，形成一个假囊，包裹着胎儿。随后，患者行全子宫切除术，同时切除双侧输卵管和右侧卵巢，以切除坏死并感染的子宫。本例患者为36岁，因急腹症，解剖结构复杂，且存在大量坏死和脓液，故需行右侧卵巢切除术。胎儿位于腹腔内，手术环境复杂。广泛的感染和坏死需要彻底清创，且右侧卵巢已受炎症和感染过程影响，因此必须切除，以防止进一步并发症，并确保对感染和坏死组织进行全面治疗。所有组织和妊娠产物均送病理检查。患者置入两根大型腹腔引流管。

图6.

胎盘。道格拉斯袋内坏死的胎盘组织。

术后，患者血流动力学稳定，无发热。患者接受了广谱抗生素治疗盆腔炎（PID）。患者拒绝接受性传播疾病的检查。术后第五天，由于引流管排出量减少，医生拔除了引流管。病理检查证实为腹腔妊娠，并显示胎盘缺血发炎。