妇科手术粘连预防：指导和临床经验

淀粉基 4DryField PH（图 1）具有两种用途：防粘连和止血。这两种适应症已在妇科手术及其他领域的许多临床研究中得到验证。它由粉末状的无菌微粒组成；用于止血时，可直接涂抹于伤口表面——可使用波纹管瓶或 4DFLap 涂药器（用于传统和机器人微创手术）。止血是通过吸收血液中的液体成分来实现的，从而浓缩凝血因子、血栓细胞和血管性血友病因子。其结果是大大加速了原发性止血和继发性止血，即使在 50% HAES 稀释的血液中，血凝块的硬度也与天然硬度相似。成功止血后，用大量无菌溶液（例如生理盐水或林格氏液）轻轻冲洗白色粉末，直至其原位形成凝胶。凝胶可在易形成粘连的手术部位之间充当临时物理屏障，阻止纤维蛋白桥的形成，从而防止腹膜内粘连的形成。4DryField PH 会在约 7 天内被吸收 [27,30]。它无细胞毒性，每公斤体重最多可使用 1 克 ，在小儿心脏手术中甚至可使用 2 克 。已知接受治疗的患者可能会出现 C 反应蛋白 (CRP) 水平的短暂性升高，这并不表示存在感染，而是由于巨噬细胞消化了粉末，与白细胞浓度升高或体温升高无关 。如果主要目的是防止粘连，可以将粉末以体外预混凝胶的形式直接涂抹。目前，作者希望澄清的是，根据局部组织状况和外科医生的判断，以不同比例涂抹粉末和凝胶都是可行的，因为目前尚无证据表明哪一种方法更优。临床上常用的混合比例为每 1 克 4DryField PH 6 至 14 毫升等渗盐水溶液 。

图 1.

4DryField PH 及其应用：(A) 带有柔性内管和刚性外管的 4DFLap 敷贴器；(B) 直接从波纹管瓶中涂抹粉末；(C) 通过 4DFLap 外管涂抹预混凝胶；(D) 通过注射器涂抹预混凝胶；(E) 膨胀前的粉末微粒（SEM 图像）；(F) 膨胀后的粉末微粒（光学显微镜图像）。

4DryField PH 粉末具有先止血，再湿润后防止粘连的优势，但作者们也赞赏使用不同粘度的预混凝胶。使用该凝胶可以覆盖手术伤口部位，并保持可靠的厚度，据报道，预混凝胶是治疗较大腹膜伤口的一种便捷方案 。对于子宫内膜异位症手术，作者一致认为使用预混凝胶是有利的，因为它可以轻松且可控地分布到所有消融部位，并且在使用过程中和使用后都能保持良好的位置。图 2 展示了一个在子宫内膜异位症手术中使用 4DryField PH 作为预混凝胶的临床案例，其中将 3 克 4DryField PH 粉末体外与 30 毫升生理盐水混合。

图 2.

腹腔镜子宫内膜异位症手术中使用 4DryField PH 作为预混凝胶：(A) 将 3 克 4DryField PH 粉末从波纹管瓶中喷入 30 毫升无菌溶液中。(B) 充分混合直至形成均匀的凝胶。(C) 将凝胶抽取或填充到注射器中。(D) 手术装置，导管已插入气腹。 （E）切除子宫内膜组织后，用内镜剪刀夹持并引导导管，将凝胶直接涂抹于所需部位。（F）所有手术区域均被完全覆盖，凝胶可靠地固定在位，但不会粘得太牢。

接受粘连松解术的患者通常长期患有慢性疼痛或不孕症。一些患者由于粘连复发需要多次手术。在这些棘手的临床病例中，单纯进行反复粘连松解术并不能解决问题，因为脱落的粘连部位是粘连复发的好发部位。一项针对接受粘连松解术并随后接受腹腔镜二次检查的患者的研究表明，对照组患者单纯进行粘连松解术并未减轻粘连程度，甚至还增加了粘连严重程度。相比之下，接受4DryField PH治疗的干预组患者的粘连严重程度和程度均显著降低了75%，尽管该组患者的初始平均粘连严重程度和程度更高。虽然患者在使用4DryField PH后粘连并未完全消失，但在这种棘手的临床情况下，它仍然显著缓解了粘连。粘连松解术通常使用预混凝胶，因为止血通常不是问题。根据粘连程度，混合比例为 1:10，用量为 3 至 5 克 。图 3A 展示了一个临床病例。另一个具有高粘连潜力的适应症是神经盆腔手术 [40,41]。虽然作者最近才开始使用 4DryField PH，但初步结果看起来很有希望，而且它似乎是未来另一个创新的应用领域（图 3B、C）。

图 3.

4DryField PH 作为预混凝胶应用于腹腔镜粘连松解术（A）和神经盆腔手术（B、C）。

图 4 展示了一个临床病例，逐步介绍了在卵巢囊肿手术中使用 4DryField PH 作为粉末的方法。止血后，凝胶可防止卵巢与周围结构粘连。

图 4.

4DryField PH 粉末作为止血粉，随后转化为凝胶用于卵巢囊肿手术中的粘连预防：(A) 囊肿切除术后的卵巢。(B) 涂抹粉末进行组织保护性止血。(C) 用无菌生理盐水淋洒粉末，将其转化为屏障凝胶，用于预防粘连。

4DryField PH 也应用于各种妇科肿瘤手术，这些手术由于其复杂性，通常具有更高的粘连风险。恶性肿瘤和既往放射治疗已被证明是妇科手术后粘连相关再入院和腹部再次手术的独立危险因素 。虽然目前尚无 4DryField PH 的临床研究数据，但作者的经验表明，它能够温和有效地止血和预防粘连。卵巢癌手术也受益于使用该粉末，并结合薄凝胶预防粘连（图 5）。

图 5.

4DryField PH 在开放性卵巢癌手术中的应用：(A) 产品应用前的部位。(B) 直接从波纹管瓶中施药以止血。(C) 使用预混的薄层屏障凝胶预防粘连。

近年来，剖宫产率迅速上升，现已成为育龄妇女最常见的手术。一项研究表明，37.5% 有剖宫产史的女性存在粘连 。再次剖宫产会增加风险，因为可能会出现前置胎盘、胎盘植入、邻近盆腔器官的手术损伤以及出血过多等粘连 [49,50]。研究发现，既往剖宫产导致粘连的女性从切开到分娩的时间更长，并且粘连评分与时间呈相关性 。为了防止剖宫产术后粘连形成，4DryField PH 已在作者的临床实践中得到证实，目前作者更推荐使用预混凝胶。对于剖宫产手术，预混凝胶是首选；作者通常使用 3 克凝胶与 30 毫升无菌溶液混合（图 6）。

图 6.

4DryField PH 预混凝胶用于剖宫产术后粘连预防：(A) 使用预混 4DryField PH 凝胶（1:10 凝胶，3 克粉末与 30 毫升生理盐水混合）。(B) 使用凝胶后的手术部位。

子宫切除术是第二大最常见的妇科手术，仅在美国每年就有超过 50 万例，约 30% 的女性在 60 岁之前接受过该手术。约 70% 的手术用于治疗良性病变，例如平滑肌瘤、子宫腺肌病、子宫肌瘤和子宫内膜异位症 [51,52]，而全子宫切除术则包括切除子宫和宫颈。根治性子宫切除术适用于癌症患者，其手术范围更为广泛，还会切除阴道上部、卵巢、输卵管、淋巴结、淋巴管和周围组织 。可能与粘连形成相关的并发症包括小肠上皮细胞增生 (SBO)、肠梗阻或慢性疼痛 [9,54,55]。恶性肿瘤已被证明是 SBO 的独立危险因素 。研究表明，子宫切除术后因粘连相关并发症而再次入院的风险是保留子宫手术的 10 倍，且再次手术的比例很高。开腹手术和腹腔镜手术的发生率相似，但只有阴式子宫切除术的发生率较低 。为了改善子宫切除术后的临床疗效，作者建议采取预防粘连的措施。为此，作者使用 4DryField PH 预混凝胶，如图 7 所示。根据手术范围（通常由良性还是恶性原因决定），使用 3 或 5 克，与 30 或 50 毫升无菌溶液预混合，达到 1:10 的混合比例。

图 7.

4DryField PH 预混凝胶用于预防子宫切除术中的粘连。

宫内应用时，通常使用预混的 4DryField PH 凝胶。 1:6 至 1:8 的混合比例（通常为 18-24 毫升无菌溶液与 3 克粉末混合）已被证明对此适应症有效。在这种浓稠的稠度下，无法将凝胶吸入注射器，需要使用刮刀转移凝胶（图 8A）。吸痰导管因其灵活性而非常适合使用（图 8B）。多余的凝胶会自行排出，用量取决于子宫大小（图 8C）。

图 8.

4DryField PH 以粘稠的预混凝胶形式应用于宫腔镜手术中的防粘连：(A) 用刮刀将浓稠凝胶（此处为 3 克 4DryField PH 与 24 毫升生理盐水）填充到注射器中。(B) 将注射器连接到吸痰导管。(C) 注入凝胶，直至多余的凝胶从宫颈挤出。所需凝胶的量取决于子宫的大小。