腹腔内斑马疝、十二指肠旁疝导致小肠梗阻：病例系列

左侧十二指肠旁疝最为常见，占病例的 75% 。疝缺损由围绕下肠系膜静脉 (IMV) 和左结肠动脉升支形成的一个腹膜褶皱组成。由此产生的内部疝腔称为 Landzert 窝（图 1），可导致小肠从右到左疝出并受阻 。图 1 显示了这种先天性异常。左侧十二指肠旁疝类似于在 Roux-en-Y 胃旁路手术中，如果肠系膜缺损未正确闭合，则沿空肠空肠造口术的肠系膜形成的内疝。与右侧十二指肠旁疝相比，左侧内疝腔是横结肠系膜后方的一个较小的空间。由于左侧十二指肠旁疝的空间较小，嵌顿的肠道更容易发生绞窄。受累的小肠通常为十二指肠的第四段和近端空肠，但有时几乎整段小肠，包括大部分回肠，都可能被困在兰泽特窝内 。

图 1.

左侧十二指肠旁窝，又称兰泽特窝。该窝可理解为腹膜后壁血管（IMV）、左结肠动脉升支或两者（因为这些血管之间的相对位置可变）将后腹膜隆起形成的凹陷。这种隆起形成了一个褶皱或唇状结构，腹部内容物可从该褶皱或唇状结构后方以从右向左的方式疝出（箭头所示）。

不太常见的右侧十二指肠旁疝是指腹腔内容物疝入韦氏窝（图 2），该窝由位于十二指肠第三部分下外侧的肠系膜上动脉 (SMA) 和静脉周围的腹膜褶皱形成（或者，右结肠静脉和/或回结肠动脉也被描述为位于该腹膜褶皱中）。图 2 显示了右侧十二指肠旁疝的插图。概念化这种疝的另一种方法是想象小肠系膜左叶向右疝出，从而将右叶和后壁腹膜从腹后壁抬起。由此产生的内疝——实际上沿着近端空肠系膜的底部——允许腹腔内容物以从左到右的方式疝出。这使得疝出的肠管位于盲肠、升结肠，甚至横结肠近端及相应结肠系膜后方更大的疝囊中。由于内部疝气缺损较大，血管受损的风险降低。右侧十二指肠旁疝通常包含近端空肠和相邻的远端小肠，与左侧十二指肠旁疝相比，其平均包含的肠段更大。

图 2.

右侧十二指肠旁窝，又称韦氏窝。箭头表示小肠旋转进入窝的方向。箭头指向窝内。窝的前/左缘由左肠系膜瓣围绕肠系膜上血管隆起而形成。小肠绕肠系膜上血管旋转，最终被卡在横结肠系膜后方。这实际上是中肠旋转的部分逆转，在某些情况下，甚至导致完全旋转失败。

两种十二指肠旁疝亚型中的肠道位置甚至位于腹膜后器官（例如右侧十二指肠旁疝中的升结肠）的后方。然而，值得注意的是，小肠仍然位于由内陷壁层腹膜构成的疝囊内，因此严格来说仍位于腹膜内。虽然疝囊的大小差异很大，尤其是在右侧十二指肠旁疝中，但先天性肠系膜缺损往往相对较小，导致疝颈狭窄。疝颈狭窄使患者面临较高的绞窄风险，因此需要及时手术复位和修复。

作者在此介绍三例因十二指肠旁疝来院就诊的患者的病例及治疗情况。最后，作者将讨论十二指肠旁疝修复术中常用的手术技术。

病例 1 [LA]
一名 80 岁女性，因肠梗阻症状就诊。其病史包括高血压、糖尿病以及经 Pfannenstiel 腹腔镜全子宫切除术。患者出现约 1 天的腹绞痛、恶心、呕吐症状，并否认既往出现过类似症状。体格检查发现腹部柔软但弥漫性压痛，无腹膜炎体征。实验室检查结果显示白细胞计数为 15,400，乳酸为 3.6。腹部 CT 扫描显示胃明显扩张，近端小肠（非十二指肠）位于腹膜后。入院时 CT 扫描图像如下图所示（图 3）。由于影像学检查提示可能为十二指肠旁疝，且患者白细胞计数和乳酸升高，患者被送至手术室进行诊断性腹腔镜检查，结果显示大部分空肠嵌顿于左侧十二指肠旁疝内。轻柔牵引后，肠管复位，可见其活力。患者存在慢性小肠梗阻，并因反复发作的隐匿性梗阻而出现数个推进型憩室。疝缺口位于横结肠系膜底部，嵌套于近端空肠和肠内血管（IMV）之间，故被确认为兰泽特窝（Landzert's fossa），并用不可吸收缝线缝合。手术完全在腹腔镜下完成，患者未出现并发症。

图 3

病例 1 的 CT 横断面图像（分别为轴向、冠状面和矢状面）。注意扩张的传入小肠（双箭头）位于SMA（单箭头）后方，从而确认了被套入肠管位于腹膜后。另请注意，虽然左侧十二指肠旁疝通常被描述为位于左侧腹膜后，但没有固定的中线屏障阻止其向中线右侧横穿突出。无论哪种情况，腹膜缺损——兰茨窝——均相同，且周围标志相同。

病例2 [CG]
一名45岁的严重肥胖男性，既往有严重的肥胖和心房颤动病史，因腹胀1天、进食不耐受、恶心和呕吐就诊。患者无腹部手术史。体格检查显示腹部柔软、膨胀，无腹膜体征。实验室检查显示血细胞计数和电解质正常。患者接受了腹部和盆腔 CT 扫描，并进行了静脉和口服造影剂注射，结果显示近端小肠扩张，且 SMA 后方有大量小肠。CT 成像还观察到肠系膜漩涡。CT 扫描图像如下所示（图 4）。由于担心存在闭环梗阻和可能的十二指肠旁疝，患者被送去接受诊断性腹腔镜检查。手术过程中，患者小肠明显扩张，且大部分小肠嵌顿于升结肠系膜后方。由于该患者严重肥胖，腹腔内脂肪过多，严重阻碍了腹腔镜手术。手术改为上中线开腹手术，这有助于完全复位疝气并评估嵌顿的肠道。复位后，肠道被认为灌注良好且可存活。根据疝缺损位于SMA和Treitz韧带之间，确诊为Waldeyer窝。通过游离盲肠和升结肠，下拉Toldt白线，并将升结肠和盲肠向内侧移位，从侧面打开疝囊。实施阑尾切除术。手术顺利完成，患者恢复良好。

图 4.

病例 2 的 CT 图像，分别为轴向、冠状和矢状面。注意 SMA（轴向和冠状面中的单箭头）周围的肠系膜漩涡（轴向和冠状面中的箭头）。这表示小肠系膜在进入韦氏窝并向右侧腹膜后移动时发生后扭转。由此产生的扩张小肠可见于右上腹。还要注意近端横结肠的前部走行（矢状面中的三个箭头），由于扩张的小肠肿块位于其肠系膜后方，近端横结肠被推向前腹部。

病例 3 [OS]
一位 59 岁女性，因 10 年不明原因发作性腹痛（与进餐无关）来院就诊。这些发作的严重程度不一，具有自限性，且并非由任何可识别的因素诱发。她的病史包括哮喘、胃食管反流病 (GERD) 和既往经腹子宫切除术。患者腹部检查仅发现 Pfannenstiel 瘢痕，但无压痛、疝气或可触及的肿块。患者在临床上未表现出任何活动性症状。患者接受了腹部和盆腔 CT 扫描，采用静脉和口服造影剂，显示右上腹小肠袢疑似疝入左侧十二指肠旁间隙。门诊 CT 扫描图像如下（图 5）。患者计划接受诊断性腹腔镜检查以评估十二指肠旁疝。致密且广泛的粘连性疾病必须中转为上中线开腹手术。患者被发现患有左侧十二指肠旁疝，全段空肠位于兰泽特窝内，但无任何活动性梗阻征象。此外，患者还被发现存在大肠旋转不良。成功复位未梗阻的小肠后，用连续丝线缝合肠系膜缺损，并将附近的近端空肠缝合覆盖在修补处。旋转不良的大肠也被复位至正确的解剖位置。手术其余部分顺利完成，患者恢复良好。

图 5.

病例 3 的 CT 图像，分别为轴向、冠状面和矢状面。在右上腹可见充满造影剂的小肠分离，表明肠管被卡在左侧十二指肠旁疝内。